Газовая эмболия, или Как умереть от секса в 18 лет

Когда я писал про операции на желчном пузыре, в частности, про лапароскопическую холецистэктомию, я специально задал вопрос — почему брюшную полость наполняют именно углекислым газом, а не чем-то еще? Сегодня будем разбираться.

Зачем вообще заполнять газом брюшную полость во время лапароскопии? Ответ очевиден — чтобы создать пространство для манипуляций хирургическими инструментами (операционное пространство), в брюшной полости искусственно создается давление на 15-16 мм рт. столба выше атмосферного, из-за чего она раздувается.

Какой газ лучше всего использовать — воздух, азот, кислород, гелий или углекислый газ? Рядом находится грудная полость с центральными венами — верхней полой и нижней полой, которые впадают в правое предсердие. Давление в центральных венах большого круга кровообращения низкое — в норме 4-12 см водного столба (называется центральным венозным давлением, ЦВД). Если вы еще помните физику и формулу p = ρgh, то знаете, что при одинаковом давлении соотношение высот определяется соотношением плотности жидкостей. То есть для перевода 4-12 см водного столба в ртутный эти сантиметры надо разделить на плотность ртути (13.5). Отсюда мы получаем, что ЦВД равно 0.3-0.9 см ртутного столба, или 3-9 мм ртутного столба.

Из полученного результата видно, что давление в брюшной полости при лапароскопии (15-16 мм рт. ст.) в 2-5 раз превышает центральное венозное давление (которое 3-9 мм рт. ст.). Если учесть, что во время операции центральное венозное давление может снизиться ниже нормы, например, из-за кровопотери или других факторов, то создаются идеальные условия для проникновения газа в кровоток. Входными воротами окажутся поврежденные во время операции органы и ткани.

Теперь посмотрим, что будет после попадания газа в кровоток. При температуре 37° С и нормальном атмосферном давлении в 100 мл крови может раствориться 53 мл углекислого газа, 2.3 мл кислорода и 1.2 мл азота. Понятно, что попадание в кровь углекислого газа наименее опасно. В экспериментах на животных установлено, что даже внутривенное введение 100%-ного углекислого газа со скоростью 25 мл в минуту может не вызвать осложнений. Но в воздухе содержится 80% азота, в связи с этим попадание воздуха почти так же опасно, как и азота.

Какой минимальный объем воздуха представляет опасность? Смертельным является одномоментное внутривенное введение 20-50 мл воздуха. Если вводить длительно, возможны варианты. Нужно сказать несколько слов о капельницах. Давление в периферических венах (кисть, предплечье, локтевой сгиб) всегда больше атмосферного, поэтому даже если капельница закончилась, бояться не надо (иногда больные переживают по поводу того, что после окончания инфузии в вену может попасть воздух). Ведь если повредить вену, то из нее вытекает кровь, а не засасывается воздух.

Другое дело — центральные вены (верхняя полая и нижняя полая). Бывают случаи, когда необходимо вливать растворы именно через центральную вену:

• в периферические вены не удается поставить внутривенный катетер (сильные ожоги, спавшиеся вены из-за низкого артериального давления и т.д.)
• требуется большой объем инфузии за короткое время (например, после сильного кровотечения скорая помощь вливает растворы сразу в несколько периферических вен) и т.д.

К центральным венам относятся также внутренняя яремная вена и подключичная вена, находящиеся на шее и в ее основании. Катетер в эти вены ставят реаниматологи, это непростая врачебная процедура, чреватая осложнениями (иногда смертельными). Но сегодня разговор о давлениях. Как мы уже знаем, ЦВД (центральное венозное давление) в норме небольшое и может изменяться. Во время вдоха из-за расширения грудной клетки давление в ней становится отрицательным (меньше атмосферного), что передается на центральные вены, а это потенциально опасно. Из практики можно привести пример, когда больной вырвал на глазах у других пациентов катетер из подключичной вены, после чего в течении очень короткого промежутка времени потерял сознание и умер. На вскрытии обнаружен воздух в правом желудочке.

Анатомия шеи:1 — щитовидная железа2 — трахея3 — плечеголовной артериальный ствол4 — общая сонная артерия5 — внутренняя яремная вена6 — верхняя полая вена (впадает в сердце).

Немного теории. Закупорка кровеносного русла называется эмболией (ударение на И, греч. эмбол — вставка, вбрасывание). Эмболия может быть вызвана твердыми частицами (тромбы, ткани, паразиты), жидкостями (околоплодные воды) и газами. Поговорим подробнее о газовой эмболии. При попадании воздуха в периферические вены он продвигается в правый желудочек, где возникает пенистая смесь, которая сильно затрудняет кровоток, а закрытие воздухом 2/3 капилляров легких вызывает смерть.

Как выглядит газовая эмболия? Внезапно падает артериальное давление, человек синеет (цианоз), возникает сердечная аритмия, изменяется кардиограмма. Возможен отек легких. Если в сосудистую систему попал значительный объем газа, то он блокирует кровоток в правых отделах сердца и в считанные минуты наступает смерть.

Надеюсь, теперь вам понятно, почему при лапароскопических операциях используют углекислый газ. Но есть и другие причины для запрета кислорода и воздуха:

• частое развитие подкожной эмфиземы (скопление воздуха в подкожной клетчатке) и слишком медленное всасывание воздуха из тканей. Подкожную эмфизему я несколько раз видел: участки кожи приподнимаются над поверхностью тела (будто отек), а при ощупывании слышен и ощущается пальцами характерный хруст, очень похожий на хруст снега под ногами в сильный мороз.

Подкожная эмфизема лица, шеи и грудной клетки.

• применение кислорода исключает возможность работы с электроножом в брюшной полости из-за опасности возгорания или взрыва.

Когда я готовил этот материал, то на форуме www.sudmed.ru увидел высказывание одного судмедэксперта о смерти молодой девушки 18 лет после занятия сексом. Чтобы лучше понять причину, надо вспомнить анатомию человека. У мужчин брюшная полость изолирована от внешней среды, а у женщин — нет, она сообщается с внешней средой через маточные трубы, матку и влагалище, поэтому при бурном половом акте возможно попадание дополнительных порций воздуха в брюшную полость. Помню, у нас на 3-м курсе на общей хирургии это был вопрос на засыпку, сами мы тогда додуматься не смогли. Чаще всего воздух попадает в брюшную полость при перфорации (прободении) язвы, но у женщин возможны, как вы видите, и другие варианты.

Попавший в брюшную полость воздух, как правило, не вызывает проблем. Единственное исключение — когда рядом есть повреждение тканей. У погибшей девушки за 2 недели до полового акта были роды.

Непосредственно после родов внутренняя поверхность матки больше похожа на открытую рану с обильным секретом. Заживление происходит постепенно, соответственно изменяются и характер выделений (лохий). В течение первых 5 суток после родов лохии обильные кровянистые; с 6-го по 10-й день — обильные коричневые; с 11-го по 15-й день — умеренные желтоватые; с 16-го по 20-й день — скудные беловатые. С 3-й недели лохии становятся слизистыми.

Во время интенсивного полового акта произошло «накачивание» воздуха во влагалище и матку, откуда через не полностью заживший эндометрий (слизистую матки) воздух попал в кровоток с развитием воздушной эмболии. Спасти девушку не удалось… Механизм повышения давления можно представить как работу с неисправным велосипедным насосом: есть накачивать камеру медленно, воздух будет успевать уходить; если накачивать быстро, то деться воздуху будет некуда.

Естественно, я написал этому судмедэксперту и задал ему несколько вопросов, на которые он любезно согласился ответить (я лишь немного отредактировал текст). Знакомьтесь — Вилиям Доков, главный асистент на кафедре судебной медицины в медицинском университете в г. Варна (Болгария).

Вилиям Доков, судмедэксперт из Болгарии.

Искренне жаль и девушку, и солдата, и ребенка. В медицине возможны самые невероятные ситуации, так что будьте осторожны.