#43 Локальное вдавление. Макулярный разрыв. Тяжёлый силикон.

Поступил к нам пациент с нижней отслойкой (видимо, не очень свежей). После долгих раздумий решили сделать локальное вдавление, так как пролиферативные изменения были выражены незначительно (1-2ст), а центральное зрение — 1.0. Был виден разрыв на 5-30 в доступной зоне. В операционной был не я. Получилось хорошо, разрыв оказался на валу и сетчатка почти сразу почти прилегла. Отпустили пациента домой ещё поразгружаться с наставлением потом выполнить лазеркоагуляцию.

Самое неприятное случилось через 3 недели — тотальная отслойка с высокими пузырями, фиксированными складками сетчатки.

Пошли в операционную — и там мало радости. После внутреннего дренирования СРЖ выяснилось, что есть ещё и макулярный разрыв.

Складки порасправлял, сетчатку разложил, тампонировал тяжёлым силиконом. Этап ЛК отложил на потом, чтобы не провоцировать на данном этапе ПВР.

Через 2 недели пациент побывал у лазерного хирурга, выполнил лазерный циркляж, пока прилежит.

#33 Не отслоение заднего гиалоида, а расслоение заднего гиалоида

Оказывается, случаи 32 и 31 были разминочкой.

Относительно молодой мужчина (55 лет) поступил с отслойкой сетчатки. Утверждает, что отслойке несколько дней. Но при осмотре выявлена отслойка сетчатки в нижнем квадранте со звёздчатой складкой сетчатки в нижне-носовом квадранте и захватом макулы. Думаю, отслойке месяцев шесть, а вот макула отпала на днях — вот и заметил. Кольцо Вейса, на В-скане виден даже разрыв внизу, ЗОСТ — всё, как полагается.

В операционной всё начиналось приятно — ЗОСТ, стекло ушло на низком cut rate и высоком вакууме. Всё красиво — макула отслоена, низ отслоен, прилежащая сетчатка чистая — всё, как планировалось. Когда пошёл кеналог — прозрел. Вся взесь прилипла к сетчатке. Оказалось, что вся сетчатка покрыта слоем заднего гиалоида. В итоге, 2.5 часа я занимался его отдиранием. Пинцетом. Флейтой. Скрепером Тано. Зубами. Не один ятрогенный разрыв. Благо, все — внизу, из-за чего планы на тяжёлый силикон не изменились. Особенно порадовал ятрогенный разрыв на периферии в меридиане 9-10 часов. Хрусталику тоже досталось. Руки чесались его убрать витреотомом с сохранением передней капсулы, но как-то не решался. Видимо, зря. Видимости хватило для круговой лазеркоагуляции (рядов 5-6) и замены на тяжёлый силикон.

Думаю, силикон должен заблокировать нижние разрывы на период бодрствования (вертикальное положение головы), разрыв на 9-10 часах на период сна на правом боку (так сказал спать) (да и отслойки в том месте особой не было) и всё будет в порядке. ФЭКу тяжёлый силикон, в моём понимании, мешать не должен, даже несмотря на возможное повреждение задней капсулы — на то он и тяжёлый.

Обновлено 11.04.2012г.

Очень даже неплохо выглядит. Всё прилежит, правда сетчатка в зоне коагуляции ещё рыхлая, но это объяснимо мощностью и объёмом коагуляции. Видит 0.1 (с +3.5), поля около 450 градусов (опять-таки, коагуляция).

Обновлено 12.04.2012г.

#27 Огромная миопия и отслойка без ЗОСТ

Пациентка 63 лет даже и не жаловалась на снижение зрения. Поступила для проведения очередного курса дедистрофической терапии по поводу своей миопии. На глазном дне толком ничего не смотрится, т.к. ПЗР более 32мм. и колеса на прямом офтальмоскопе не хватает, а зрение последние лет 20 составляет 0.02 н/к. Только при осмотре непрямым бинокулярным офтальмоскопом удалось разглядеть субтотальную, фиксированную у ДЗН и в макуле отслойку. Сетчатка страшная — тонкая и атрофичная. ПВР не видно, разрывов тоже. Взял на витр. Жесть: инструменты до макулы не достают, а главное — полностью прилежит стекловидное тело. Ну, всё отделил, придавил, на периферии пришлось делать дренирующую ретинотомию, чтобы после репозиции ПФОС’ом удалить СРЖ. Потом лазеркрагуляция по периферии, потом замена на лёгкий силикон. После операции видит, правда, немного — 0.05, но это из-за пятна Фукса — фовеола нежизнеспособна.

Из особенностей стоит заметить, что, учитывая ПЗР, предположили миопию даже на афакии, поэтому после core-витрэктомии через задний капсулорексис был удалён хрусталик путём аспирации.

#25 День битых хрусталей 1

Закон парных случаев. В этот день серьёзно пострадала задняя капсула хрусталика у двух пациентов.

Пациентка 52 лет поступила на лечение со свежей отслойкой сетчатки относительно давно — в начале января. Сделали мы ей циркляж, поскольку пролиферативных изменений не было и разрывов не было видно. Исходно отслойка невысокая, в наружном квадранте, глаз эмметропичный. Макула прилежала, зрение высокое — только выпадение поля зрения в зоне проекции разрыва. После циркляжа ситауция изменилась мало — сетчатка подрасправилась, но в нижне-наружном квадранте не прилегла, а натянулась от вала вдавления. И сохранялась данная картина, несмотря на все меры с нашей стороны — дегидратация не помогала.

Поэтому, по прошествии трёх недель было решено выполнить витрэктомию. Всё шло неплохо — сетчатка практически везде прилежит, на витреотом не «бросается», задний гиалоид отслоен, core-витрэктомия окончилась практически полным удалением стекловидного тела. Когда дело дошло до сетчатки, стало ясно, почему она не хотела прилежать — как раз в зоне неприлежания эпретинально массивный пласт фиброзной ткани (или остатки заднего гиалоида). После его удаления сетчатка разлеглась практически сама — циркляжная лента рулит! После полной репозиции и расправления сетчатки ПФОС’ом и лазерного циркляжа вернулся к переднему отрезку. И так много сразу возникло мыслей! Во время удаления переднего гиалоида повреждена задняя капсула хрусталика, да так, что массы уже почти выпадают. Ясно представив себе картину набухания хрусталя и процесс ФЭК на фоне тампонады лёгким силиконом с повреждённой задней капсулой, я решил сделать ленсэктомию с сохранением передней капсулы. Задний капсулорексис витреотомом, гидродиссекция тоже через зад. Тоже витреотомом удалены задние кортикальные массы, ядро подтолкнул кзади шпателем в левой руке (завёл под переднюю капсулу) и тоже сгрыз витреотомом. Передние и остатки задних кортикальных масс «выкручивал» витреотомом на аспирации.

Поскольку с хрусталём распрощались без повреждений передней капсулы, выполил замену ПФОС — газ и уложил пациентку на бок (разрыв в зоне бывшего неприлежания всё же имелся, но мелкий).

На следующее утро глаз выглядит обнадёживающе — всё прилежит. ВГД нормальное, зрение — движение руки (на фоне тампонады газом).

#23 Циркляж+локальное, затем витрэктомия

Пациентка 52 лет поступила в начале января с отслойкой сетчатки правого глаза, с захватом макулы и нижних квадрантов. Функционально — островок поля зрения внизу. Кроме всего прочего, имеется миопия около 15D. Процесс свежий — неделя.

Сделали мы сначала циркляжец с локальным вдавлением (последнее в нижне-наружном квадранте, где был выявлен небольшой разрыв сетчатки). Сетчатка поднятянулась, местами прилегла, но макула и низ по-прежнему не лежали. Поэтому пошли на витрэктомию. После отдирания заднего гиалоида (а он, что удивительно, прилежал, особенно сильно тянуло за края этого небольшого разрыва в нижне-наружном квадранте), сетчатка разлеглась практически сама.

Потом лазеркоагуляция за циркляжной лентой, потом замена на лёгкий силикон. Достаточно сложно было добраться за ленту лазерным зондом и осветителем и своей оптической осью одновременно — что-то одно постоянно цеплялось за вал вдавления:). На этом недостатки ленты заканчиваются — шикарный помощник.

Теперь, на фоне тампонады силиконом, мадам видит 0.2 (до отслойки глаз видел, от силы, 0.3). Поля зрения — шире «циркляжных». ВГД 23мм.

Приходила на контроль на 10й день после выписки — всё прилежит, ЛК формируются.