Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему: "Сухие" углекислые ванны в терапии бронхиальной астмы у детей
Автореферат диссертации по медицине на тему "Сухие" углекислые ванны в терапии бронхиальной астмы у детей
На правах рукописи
АДЖИМАМУДОВА ^ 1 Р 1Щ ИРИНА ВАЛЕРЬЕВНА
«СУХИЕ» УГЛЕКИСЛЫЕ ВАННЫ В ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
14.00.51- Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.09 - Педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ и Научном центре здоровья детей РАМН
Доктор медицинских наук, профессор М.А. Хан Доктор медицинских наук В.А. Ревякина
Доктор медицинских наук, профессор О.Б. Давыдова Доктор медицинских наук Н.В. Юхтина
Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.
Защита состоится « 2002 года в_часов
на заседании диссертационного совета Д 074.01.01 при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ (121099, Москва, Новый Арбат, 32).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ (121099, Москва, Новый Арбат, 32).
Автореферат разослан « 2002 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Е.А.Турова
РЛЗ 4/2.ZOZ-rt/, г п
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Актуальность и социальную значимость проблемы лечения бронхиальной астмы у детей определяет значительная распространенность этого заболевания (10-15 %) с тенденцией к ежегодному увеличению числа больных, утяжеление течения, неблагоприятное влияние на рост и развитие ребенка (Балаболкин II.И. 1995, Чучалин А.Г. 1996, Woolcock A.J. 1991, Holt Р., J. 1999).
В настоящее время применяются медикаментозные методы лечения бронхиальной астмы, направленные на уменьшение воспалительного процесса в бронхах, восстановление бронхиальной проходимости, коррекцию нарушений иммунной системы (Каганов С.Ю. 1995, Ревякина В.А. 1999, Юхтина Н.В. 1999, Holgate S.T. 2000). Однако длительная бронхоспазмолитическая и противовоспалительная терапия нередко приводит к развитию побочных реакций, что определяет необходимость разработки новых немедикаментозных методов коррекции (Беспапько H.H. 1986, Карачевцева Т.В. 1989, Хан М.А. 1999).
Среди физических методов в последние годы активно используются «сухие» углекислые ванны (СУВ), обладающие вазодилатирующим. бронхолитическим, противовоспалительным действием, нормализующие оксигенацию и кровоснабжение тканей. Совокупность всех перечисленных эффектов позволила успешно применять СУВ при хронических неспецифических заболеваниях легких, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, диабетических ангиопатиях, ожирении (Жиров В.П. 1983, Давыдова О.Б. 1995, Турова Е.А. 1995, Князева Т.А. 1997). В литературе имеются лишь отдельные сообщения о применении «сухих» углекислых ванн в педиатрии (Даниэльян В.Г.1989).
Данные о влиянии «сухих» углекислых ванн на бронхиальную проходимость, периферическое кровообращение, кислородтранспортную
функцию крови определяют перспективность метода при бронхиальной астме у детей.
Однако, многие вопросы механизма лечебного действия СУВ у детей с бронхиальной астмой, оптимизации параметров воздействия в зависимости от особенностей клинического течения, выраженности бронхообструктивных нарушений, возраста ребенка требуют разработки. Цель исследования. Научное обоснование применения «сухих» углекислых ванн при бронхиальной астме у детей. Задачи исследования:
1. Изучить влияние «сухих» углекислых ванн на клиническое течение бронхиальной астмы у детей, бронхиальную проходимость, воздушность ткани легких и экскурсию диафрагмы, состояние иммунной и сердечно-сосудистой системы, количественное содержание цитокинов (интерлейкины ИЛ-10 и -12).
2. Изучить терапевтическую эффективность «сухих» углекислых ванн по непосредственным и отдаленным результатам.
3. Дать сравнительную оценку эффективности «сухих» углекислых и паровоздушных ванн.
4. Разработать оптимальные методики применения «сухих» углекислых ванн, определить дифференцированные показания и противопоказания.
Научная новизна. Впервые дано научное обоснование целесообразности применения «сухих» углекислых ванн при бронхиальной астме у детей. Установлена высокая терапевтическая эффективность «сухих» углекислых ванн в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей (88,0 %).
Получены новые данные о благоприятном действии «сухих» углекислых ванн на активность аллергического воспаления, выражавшемся в уменьшении уровня общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови и нормализации количественного содержания эозинофилов в периферической крови.
Впервые под влиянием СУВ установлена положительная динамика цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-12) в мононуклеарах периферической крови, что характеризует нормализацию иммунорегуляторных процессов.
Впервые выявлены динамические изменения значений пиковой скорости выдоха в процессе лечения «сухими» углекислыми ваннами, что дало возможность оценки влияния отдельной процедуры и курса СУВ на состояние бронхиальной проходимости у детей, больных бронхиальной астмой.
Впервые по данным ультразвукового сканирования легких выявлено снижение воздушности легочной ткани и увеличение экскурсии диафрагмы после курса «сухих» углекислых ванн у детей, больных бронхиальной астмой, что свидетельствовало об уменьшении гиперинфляции легких и повышении сократительной силы диафрагмы.
Результаты исследований, свидетельствующие о благоприятном влиянии СУВ на клиническое течение бронхиальной астмы, состояние бронхиальной проходимости, дыхательных мышц и воздушности легочной ткани уточняют механизм формирования их лечебного действия при бронхиальной астме у детей.
Установлен терапевтический эффект «сухих» углекислых ванн по отдаленным результатам наблюдения через 6 месяцев.
Практическая значимость. «Сухие» углекислые ванны являются эффективным, патогенетически обоснованным методом лечения бронхиальной астмы у детей. Применение СУВ позволяет продлить сроки ремиссии, снизить медикаментозную нагрузку на детский организм.
Определены оптимальные параметры воздействия с учетом особенностей клинического течения заболевания, наличия сопутствующих нарушений систем и органов, возраста ребенка. Установлены сроки повторных курсов СУВ.
Показано, что использование ультразвукового исследования легких с целью динамической оценки воздушности легочной ткани и величины
экскурсии диафрагмы позволяет объективно оценить эффективность СУВ и других физиотерапевтических методов при бронхолегочных заболеваниях у детей.
Высокая терапевтическая эффективность, хорошая переносимость, отсутствие побочных реакций позволяют рекомендовать использование «сухих» углекислых ванн в реабилитации детей с бронхиальной астмой в детских лечебно-профилактических учреждениях (стационарах,
поликлиниках, санаториях, санаторных лагерях).
Внедренне. Результаты исследования внедрены в практику и используются в аллергологическом-диспансерном отделении НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН, отделе заболеваний детей и подростков направления медицинской реабилитации и физиотерапии РНЦВМ и К МЗ РФ, детской поликлинике №113 ЦАО г. Москвы. Получена приоритетная справка на «Способ лечения бронхиальной астмы у детей» №2001103782 от 12 февраля 2001 г. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (Москва, 2001г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации санаторно-курортной помощи детям и подросткам» (Железноводск, 2001); всероссийском форуме «Здравница-2001» (Москва, 2001); межотдельческой научной конференции отдела заболеваний детей и подростков направления медицинской реабилитации и физиотерапии РНЦВМ и К и аллергологического-диспансерного отделения НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 127 отечественных и 95 иностранных источников, изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 23 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Исследования проводились в отделе заболеваний детей и подростков направления медицинской реабилитации и физиотерапии Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ (руководитель - д.м.н., профессор Хан М.А.) и аллергологическом-диспансерном отделении НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (руководитель -д.м.н. Ревякина В.А.), отделении функциональной диагностики НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (руководитель - д.м.н. Савельев Б.П.), отделении ультразвуковой и рентгеновской диагностики НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Дворяковский И.В.), лаборатории микробиологии и иммунологии НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Ботвиньева В.В.), лаборатории иммунохимии НИИ социальной и судебной психиатрии ГНЦ им. В.П. Сербского (руководитель - д.м.н., профессор Чехонин В.П.).
Для решения поставленных задач помимо общеклинического обследования, проводились специальные методы исследования до, в середине и после курса лечения.
а Функциональные параметры легких измерялись методом компьютерной флоуметрии на аппарате «Спиротест - РС» (Россия). Изучались показатели: ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 -объем форсированного выдоха, ПСВ - пиковая скорость выдоха, (ОФВ[/ ФЖЕЛ), МОС25 - максимальная объемная скорость в точке выдоха 25 % ФЖЕЛ, МОС 50 - максимальная объемная скорость в точке выдоха 50 % ФЖЕЛ, МОС 75 - максимальная объемная скорость в точке выдоха 75 % ФЖЕЛ. Оценка выраженности параметров функции внешнего дыхания основывалась на сопоставлении полученных результатов с должными величинами, разработанными в отделении функциональной диагностики НИИ Педиатрии НЦЗД И.С. Ширяевой и Б. П. Савельевым.
Ш Определение пиковой скорости выдоха проводилось методом ежедневной пикфлоуметрии с помощью индивидуального пикфлоуметра фирмы Ferraris.
Я Оценка величины экскурсии диафрагмы и воздушности легочной ткани проводилась методом ультразвукового исследования легких на диагностической системе SSA-270A, «Toshiba». Я Уровни иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови
определяли методом радиальной иммунодиффузии по Manchini. •и Определение уровня общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови
проводилось методом хемшноминесценции. ш Количественное содержание цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-12) в мононукпеарах периферической крови определяли методом иммуноферментного анализа «ELISA» с помощью коммерческих тест-систем «Immunotech», я Кожная чувствительность определялась скарификационным методом с использованием бытовых, пыльцевых, эпидермальных и пищевых аллергенов.
Статистическая обработка материала проводилась методом вариационной статистики с использованием программы STATISTICA 5.0.
Воздействие «сухими» углекислыми ваннами (I группа - 54 ребенка) проводилось от аппарата «Реабокс» с дозируемой подачей углекислого газа, системой нагрева, автоматическим поддерживанием заданной температуры в ванне и увлажнителем углекислоты при температуре 30°С концентрации углекислого газа 32% (при скорости подачи газа 8 оборотов/мин в течение 4 минут). Продолжительность процедуры для детей 5-8 лет составляла 15 минут, 9-14 лет -20 минут,на курс 10 процедур два дня подряд с днем перерыва. Паровоздушные ванны (И группа - 30 детей) проводились в соответствии с указанной методикой без подачи углекислоты с тем же температурным режимом и экспозицией процедур.
Клинические наблюдения, функциональные и лабораторные методы исследования проведены у 84 детей, больных бронхиальной астмой, в возрасте от 5 до 14 лет. Среди обследованных преобладали дети со средне -тяжелым течением заболевания (38,1 %). Легкое течение бронхиальной астмы отмечалось у 35,7 % детей, тяжелое - у 26,2 %.
В периоде обострения находились 19,0 % больных, в периоде неполной ремиссии - 26,2 % детей с нарушениями функциональных параметров легких и показателей бронхиальной проходимости на уровне периферических бронхов при отсутствии клинической симптоматики, в периоде ремиссии - 54,8 % детей.
Данные аллергологического анамнеза подтвердили существенное значение генетической предрасположенности в формировании бронхиальной астмы у детей (в 72,6 % случаев).
У большего числа детей (35,7 %) первый приступ бронхиальной астмы зарегистрирован в возрасте от 3 до б лет. У 32,2 % дебют заболевания возник в период от 1 года до 3 лет. До 1 года первые признаки бронхиальной астмы проявились у 7,3 % больных.
Анализ причин возникновения первого приступа выявил ведущую роль ОРВИ у 59,8 % больных. Важным пусковым механизмом развития приступа выступали эпидермальные аллергены - у 48,8 %, бытовые - у 34,9 %, физические нагрузки - у 12,9 %, изменения метеорологической ситуации - у 7 % детей, пыльцевые аллергены - у 5,9 % и психо - эмоциональное перенапряжение - у 4,9 % больных.
При постановке кожных проб с неинфекционными аллергенами почти у трети детей (28,5 %) выявлялась слабая поливалентная сенсибилизация, у 23,0 % больных отмечалась гиперчувствительность к пыльцевым аллергенам, у 10,6 % - к бытовым аллергенам. У остальных детей определялась сенсибилизация к 2-3 причинно-значимым аллергенам.
При клиническом обследовании выявлены различные сопутствующие заболевания аллергического и неаллергического генеза. Среди аллергических преобладали круглогодичный аллергический ринит - в 61,9 % случаев, поллиноз - в 35,7 % и атопический дерматит - в 32,1 %. Из неаллергических заболеваний для большинства детей была характерна дискинезия желчевыводящих путей (в 61,9 %) и вегето-сосудистая дистония (в 26,2 %).
Оценка гемограммы позволила выявить у большинства детей (65,5 %) эозинофилию, из них у 68,0 % показатели превышали 10 %, что свидетельствовало о выраженности степени сенсибилизации организма.
Основным клиническим симптомом бронхиальной астмы являлись приступы затрудненного дыхания, возникавшие у 25,0 % больных ежедневно или 1-3 раза в неделю, что обуславливало высокое потребление медикаментов. Так, длительные и частые курсы ингаляционных кортикостероидов назначались 16,6 % детей с тяжелым течением заболевания. Сухой приступообразный кашель отмечался у 71,4 %. При аускультации легких у 52,4 % выслушивались сухие свистящие хрипы.
У большинства больных (78,6 %) по данным компьютерной флоуметрии клинические симптомы бронхиальной астмы сопровождались нарушениями бронхиальной проходимости. При этом у 22,6 % детей они имели генерализованный характер. Нарушения бронхиальной проходимости на уровне периферических отделов были обнаружены в 56,0 % случаев, из них умеренные нарушения наблюдались у 48,8 % больных, минимальные - у 7,2 %. Даже в периоде ремиссии у 60,9 % детей выявлялось снижение показателей бронхиальной проходимости.
На основании проведенных исследований у большинства больных выявлен дисбаланс показателей гуморального иммунитета, коррелировавший со степенью тяжести бронхиальной астмы и наличием сопутствующих аллергических заболеваний. В 86,9 % случаев установлено повышение общего Ig Е в 5-6 раз (780,31±20,60 мЕ/мл при норме до 150
мЕ/мл), что являлось показателем роли реагинзависимого механизма аллергической реакции. Уровни сывороточных иммуноглобулинов классов виМ у 76,2 % детей превышали возрастную норму. У 71,4 % больных выявлено достоверное снижение 1§ А в сыворотке крови (р<0,05).
Исследования цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-12), играющих важную роль в регуляции продукции про- и противовоспалительных клеток, иммуноглобулинов и развитии атопической реакции показали выраженное повышение их исходных уровней у всех обследованных детей.
По данным ультразвукового исследования экскурсии диафрагмы и воздушности ткани легких отмечалось значительное снижение подвижности легких у 91,4 % больных и гиперинфляция легочной ткани у 97,2 %. Средний показатель движения диафрагмы не превышал 41,23±1,90 мм при норме 64,90±1,14 мм, что свидетельствовало о снижении ее сократительной силы. Проникновение ультразвукового луча в правое и левое легкие, характеризовавшее состояние воздушности легочной ткани составляло 26,80±1,19 мм и 25,00±0,86 мм соответственно, и было снижено в 2 раза по сравнению с нормой вследствие гиперинфляции легочной ткани.
Таким образом, общеклинические, аллергологические и функциональные методы исследования выявили выраженные нарушения бронхиальной проходимости, снижение экскурсии диафрагмы и гиперинфляцию легочной ткани, изменения гуморального звена иммунитета и компонентов иммуно-медиаторных систем - цитокинов, что свидетельствовало о сложности патогенеза бронхиальной астмы и определяло целесообразность применения «сухих» углекислых ванн.
Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 84 детей, больных бронхиальной астмой, в сравнительном аспекте. Основную группу составили 50 больных, получавших «сухие» углекислые ванны при температуре 30°С с концентрацией углекислого газа 32 % продолжительностью 15-20 минут в зависимости от возраста. Контрольную группу составили 34 ребенка, получавшие паровоздушные ванны в
соответствии с указанной методикой без подачи углекислого газа. Отмечена хорошая переносимость процедур, отсутствие побочных реакций.
Уже под влиянием однократной процедуры у 32,0 % детей отмечалось уменьшение сухого кашля, исчезновение хрипов в легких.
С целью изучения влияния однократной процедуры «сухих» углекислых ванн на состояние кардиореспираторной системы детей, больных бронхиальной астмой, проводился ежедневный мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) и определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД). Мониторирование пиковой скорости выдоха позволяло определить адекватные параметры воздействия СУВ, оценить эффективность лечения, провести коррекцию проводимой терапии с учетом состояния бронхиальной проходимости, установить индивидуальную норму ПСВ. Так, у всех обследованных детей отмечалось снижение индивидуальных значений пиковой скорости выдоха. Однако, уже под влиянием однократной процедуры «сухих» углекислых ванн достоверно улучшились показатели ПСВ (с 314,69 ± 1,60 л/мин до 348,00 ± 1,64 л/мин, р<0,05). По данным пикфлоуметрии у 85,0 % больных отмечалось снижение суточных колебаний ПСВ, что свидетельствовало об улучшении бронхиальной проходимости. Под влиянием однократной процедуры «сухих» углекислых ванн у большинства детей (60,0 %) отмечалась тенденция к снижению ЧСС и АД.
К середине курса (5 процедура) положительные сдвиги сохраняли ту же благоприятную направленность. Так, у 38,0 % детей наблюдалось исчезновение приступов затрудненного дыхания и сухого кашля. У всех детей отмечался дальнейший прирост средней величины пиковой скорости выдоха (до 361,83 ± 2,33 л/мин, р<0,05), уменьшение суточных колебаний ПСВ и тенденция к снижению лабильности показателей ЧСС и АД.
К концу курса «сухих» углекислых ванн выраженность клинических симптомов бронхиальной астмы значительно уменьшилась. Так, приступы удушья исчезли у 16 детей (94,1 %), сухой кашель - у 33 (89,2 %), сухие
хрипы - у 16 (84,2 %) больных, что явилось основанием для снижения объема бронхоспазмолитических препаратов (Вг-агонисты и эуфиллин) у 94,1% детей, ранее их регулярно принимавших и противовоспалительной терапии (ингаляционные кортикостероиды, кромоны) у 89,2 % больных. После 10-й процедуры отмечалось дальнейшее повышение и стабилизация индивидуальных значений пиковой скорости выдоха в среднем на 15 % (до 394,00 ± 1,49 л/мин, р<0,05), у всех детей наблюдалась нормализация ЧСС и АД.
В контрольной группе к концу курса паровоздушных ванн не отмечалось выраженной положительной динамики клинических симптомов заболевания: приступы затрудненного дыхания уменьшились у 50,0 %, сухой кашель - у 47,0 %, сухие хрипы - у 71,6 % детей.
Под влиянием «сухих» углекислых ванн по данным кривой поток-объем выявлена достоверная положительная динамика показателей бронхиальной проходимости (р<0,05), что свидетельствовало об улучшении проходимости бронхов на всех уровнях (центральные и периферические отделы). Уже после однократной процедуры у 62,0 % больных отмечался прирост ОФВь МОС25, МОСЯ) и МОС75. К середине курса сохранилась тенденция к дальнейшему повышению значений этих показателей Так, после 5-й процедуры показатель ОФВ1 увеличился с 82,96 ± 2,48 % до 94,73 ± 3,36 % от д.в. у 88,0 % детей (р<0,05). МОС50 и МОС75 также значительно повысились к середине курса СУВ по сравнению с исходными значениями - с 59,92 ±4,23 % до 75,31 ±5,80 % от д.в. (р<0,05) и с 55,70 ±5,37 % до 73,64 ± 5,32 % от д.в. (р<0,05) соответственно.
После однократной процедуры паровоздушных ванн не отмечалось положительной динамики показателей бронхиальной проходимости. Лишь у 8,8 % больных к середине курса наблюдалось повышение ОФВь однако сдвиги оказались недостоверными.
К концу курса СУВ улучшение параметров ФВД отмечалось у 92,0 % детей. Из них у 66,0 % зарегистрирован прирост всех параметров ФВД.
Улучшение проходимости периферических бронхов выявилось у 26,0 % больных. При сравнительном анализе отмечалось более выраженное благоприятное влияние «сухих» углекислых ваш! на показатели МОС50 (р<0,001) и МОС75 (р<0,01), характеризующих проходимость периферических отделов. Исходное значение МОС50 - 62,55 ±1,99 % к концу бальнеолечения повысилось до 76,22 ± 2,19 % от д. в. (р<0,001). Показатель МОС75 увеличился с 58,66 ± 3,12 % до 72,77 ± 3,12 % от д. в. (р<0,01). Положительная динамика параметров ФВД, достигнутая после курса «сухих» углекислых ванн, явилась следствием комплексного воздействия рефлекторного влияния на тонус бронхов и противовоспалительного (в плане аллергического воспаления) эффекта СУВ.
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.
Показатели ФВД в % от Д.В. «сухие» углекислые ванны п = 50 паровоздушные ванны п = 34
до лечения после лечения до лечения после лечение
ФЖЕЛ 98,20±2,39 108,40±2,69* 100,60±4Д8 103,20±3,04
ОФВ1 88,62±2,32 97,37±2,26* 89,50±3,35 93,50±3,45
ОФВ^ФЖЕЛ 81,88±2,66 93,33±1,18* 88,00±3,23 92,50±4,39
ПСВ 78,08±1,07 90,83±2,89* 76,75±1,79 85,25±1,16*
МОС23 69,11±2,21 84,33±3,47* 75,00±4,34 86,50±1,12*
МОС50 62,55±1,99 76,22±2,19*** 66,00±1,30 69,00±4,09
МОС75 58,66±3,12 72,77±3,12** 62,57±1,65 65,57+2,66
Достоверность различий до и после лечения: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** -р<0,001.
После курса паровоздушных ванн у всех детей контрольной группы выявлялось достоверное повышение лишь средних значений ПСВ с 76,75±1,79 % от д.в. до 85,25±1,16 % (р<0,05) и МОС25 с 75,00±4,34 % от д.в.
до 86,50±1,12 % (р<0,05). Динамика показателей максимальных объемных скоростей МОС50 и МОС75, характеризующих проходимость периферических бронхов, в контрольной группе была недостоверной (р>0,05), что свидетельствовало об улучшении бронхиальной проходимости только на уровне центральных отделов.
Проведенные исследования позволили выявить
иммунокорригируюшее действие «сухих» углекислых ванн. Под влиянием проводимого лечения отмечалось достоверное снижение повышенных показателей О и М (р<0,05) в сыворотке крови. Исходно
сниженные уровни А в сыворотке крови повышались и достигли возрастной нормы. «Сухие» углекислые ванны оказали благоприятное влияние на динамику общего Е в сыворотке крови. Так, к концу курса лечения высокий уровень общего 1д Е в сыворотке крови снизился в 3 раза (с 780,31 ±20,60 мЕ/мл до 272,53 ± 12,80 мЕ/мл, р<0,05). Уменьшение концентрации общего ^ Е в сыворотке крови коррелировало со снижением количественного содержания эозинофилов в периферической крови (с 10,06 ± 0,76 % до 4,62 ± 0,33 %, р<0,001), что указывало на уменьшение выраженности аллергического процесса.
В контрольной группе отмечались однонаправленные сдвиги показателей гуморального иммунитета. Однако, положительная динамика концентраций повышенного ^вв сыворотке крови была недостоверной, наблюдалось менее выраженное снижение уровня ^ М, значения А в сыворотке крови также имели незначительную благоприятную направленность. У больных, получавших паровоздушные ванны также отмечалось достоверное снижение концентрации общего ^ Е в сыворотке крови - с 594,88 ± 23,79 мЕ/мл до 453,77 ± 16,68 мЕ/мл (р<0,05), но его показатели сохраняли высокие значения - в 3 раза выше нормы, что сопровождалось отсутствием снижения эозинофилов - с 10,28 ± 0,54 % до 8,14 ± 0,30 % (р>0,05).
Анализ динамики уровней интерлейкинов - 10 и - 12 в мононуклеарах периферической крови выявил достоверное снижение и нормализацию их значений под влиянием «сухих» углекислых ванн у 66,7 % детей. К концу курса лечения уровень ИЛ-10 снизился в 2 раза и составил 806,84 ± 25,86 р^т1, а показатель ИЛ-12 уменьшился в 2,5 раза и достиг 171,46 ± 13,84 р&/т1 (р<0,05), что указывало на нормализацию процессов выработки про- и противовоспалительных клеток и снижение активности аллергического воспаления.
В контрольной группе при иммунологическом исследовании не выявлено достоверного снижения исходно высоких показателей цитокинов в мононуклеарах периферической крови. Так, ИЛ - 10 к концу курса паровоздушных ванн в среднем составлял 1536,21 ± 89,50 р^т1, а показатель ИЛ -12 находился в пределах 571,46 ± 12,78 р^т1 (р>0,05), что превышало среднюю возрастную норму.
Рис.1. Динамика показателей ИЛ -10 и ИЛ - 12 в мононуклеарах периферической крови у детей, больных бронхиальной астмой.
до после до после
лечения лечения лечения лечения
Результаты эхографического исследования легких
свидетельствовали о достоверном увеличении экскурсии правого купола диафрагмы у 92,0 % детей, больных бронхиальной астмой (р<0,05). К концу лечения показатель движения диафрагмы увеличился с 41,23 ± 1,90 мм до 52,63 ± 1,84 мм, а прирост экскурсии диафрагмы составил 11,40 мм.
Полученные данные ультразвукового исследования являлись свидетельством благоприятного влияния «сухих» углекислых ванн на сократительную силы диафрагмы и нормализацию акта дыхания у детей, больных бронхиальной астмой, а само ультразвуковое сканирование легких - информативным методом оценки проводимого бальнеолечения.
При анализе результатов эхографического исследования легких у большинства детей отмечалась прямая корреляционная связь между повышением подвижности диафрагмы и улучшением параметров бронхиальной проходимости. Так, к концу лечения повышение экскурсии диафрагмы сопровождалось выраженным приростом показателей ОФВ] (г=0,85, р<0,05) и скоростных показателей: МОС25 (г=0,88, р<0,05), МОС50 (г=0,87, р<0,05) и МОС75 (1=0,84, р<0,05).
Рис.2. Динамика экскурсии диафрагмы у детей, больных бронхиальной астмой.
"сухие" паровоздушные углекислые ванны_ванны
_— до лечения_Д после печения_I
Под влиянием паровоздушных ванн у 67,6 % детей наблюдалось увеличение амплитуды дыхательных движений. К концу лечения показатель движения диафрагмы стал составлять 48,18 ± 2,95 мм. Однако прирост экскурсии диафрагмы был вдвое меньшим и составил 5,25 мм, отсутствовала достоверность различий.
Результаты динамического ультразвукового исследования выявили снижение воздушности обоих легких под влиянием «сухих» углекислых
ваш, о чем свидетельствовало увеличение глубины проникновения УЗ в легочную ткань у 82,8 % детей. В контрольной группе у 66,6 % больных отмечены незначительные благоприятные сдвиги в виде увеличения глубины проникновения УЗ в легкие. Однако, динамика показателей, характеризующих воздушность ткани легких в группе сравнения была недостоверной (р>0,05).
Рис.3. Динамика глубины визуализации левого легкого у детей, больных бронхиальной астмой.
| ез до лечения СИ после лечения I
Рис.4. Динамика визуализации правого легкого у детей, больных бронхиальной астмой.
Г ОН до лечения Ш после лечения I
При анализе данных повторного эхографического исследования, проведенного после курса «сухих» углекислых ванн, выявлена прямая
корреляционная связь повышения функциональной жизненной емкости легких со снижением воздушности ткани левого легкого (г=1,00, р<0,05) и правого легкого (г=0,89, р<0,05), что свидетельствовало об улучшении функционального состояния легких вследствие снижения гиперинфляции легочной ткани.
Комплексная оценка результатов исследования позволила установить достоверно более высокую терапевтическую эффективность «сухих» углекислых ванн (88,0 %) по сравнению с паровоздушными ваннами (61,8 %) у детей, больных бронхиальной астмой (р<0,05). При этом под воздействием СУВ почти в 2 раза чаще отмечалось значительное улучшение, в 3 раза - улучшение.
Рис.5. Эффективность «сухих» углекислых ванн
■ значительное улучшение □ улучшение □ незначительное улучшение □ без эффекта
Рис.6. Эффективность паровоздушных ванн
■ значительное улучшение □ улучшение □ незначительное улучшение □ без эффекта
Катамнестические наблюдения выявили стойкий лечебный эффект СУВ в течение 6 месяцев после завершения терапии. Комплексная
оценка отдаленных результатов лечения показала благоприятное последействие «сухих» углекислых ванн на клинические симптомы бронхиальной астмы, бронхиальную проходимость, состояние гуморального звена иммунитета и воздушности легочной ткани, амплитуду движения диафрагмы у 68,0 % больных. У 72,0 % детей прекратились приступы затрудненного дыхания, у 12,0 % больных отмечалось более легкое течение бронхиальной астмы, что определило возможность снижения степени тяжести заболевания со средне - тяжелой на легкую. Через 6 месяцев у 40,0 % детей был значительно снижен объем медикаментозной нагрузки.
Улучшение клинической симптоматики бронхиальной астмы через 6 месяцев после курса СУВ сопровождалось снижением количества эозинофилов в периферической крови до 3,57 ± 0,96 % и уменьшением концентрации общего ^ Е в сыворотке крови до 225,40 ± 45,50 мЕ/мл (р<0,05), что указывало на дальнейшее снижение степени сенсибилизации.
По данным компьютерной флоуметрии у 48,0 % детей отмечалась дальнейшая достоверная положительная динамика всех параметров функции внешнего дыхания. Так, показатель МОС25 через 6 месяцев после завершения курса СУВ увеличился с 69,11 ±2,21 % до 87,42 ± 1,69 % от д.в. (р<0,001), МОС50 - с 62,55 ± 1,99 % до 79,00 ± 2,18 % от д.в. (р<0,001), а МОС75 - с 58,66 ± 3,12 % до 75,16 ± 0,19 % от д. в. (р<0,001). Улучшение бронхиальной проходимости на уровне как центральных, так и периферических бронхов свидетельствовало о благоприятном последействии «сухих» углекислых ванн.
По данным пикфлоуметриц через 6 месяцев после окончания курса лечения отмечалось дальнейшее увеличение индивидуальных показателей пиковой скорости выдоха у 68,0 % больных.
Результаты ультразвукового исследования легких показали дальнейшее увеличение экскурсии диафрагмы и сохранение достигнутого
уменьшения гиперинфляции легочной ткани в течение полугода после курса «сухих» углекислых ванн у 64,0 % детей.
Таким образом, на основании проведенных исследований научно обоснована целесообразность применения «сухих» углекислых ванн при бронхиальной астме у детей. Выявлено благоприятное влияние «сухих» углекислых ванн на основные патогенетические звенья заболевания: аллергическое воспаление, состояние бронхиальной проходимости, воздушности легочной ткани, дыхательных мышц, иммунорегуляторные процессы. Разработана оптимальная методика лечения.
1. «Сухие» углекислые ванны являются эффективным методом лечения бронхиальной астмы у детей (88,0 %), оказывают благоприятное влияние на клиническое течение заболевания, уменьшают частоту приступов затрудненного дыхания, не вызывают побочных реакций, позволяют снизить объем лекарственной терапии и добиться стойкой ремиссии.
2. В результате воздействия «сухих» углекислых ванн по данным компьютерной флоуметрии у 92,0 % детей улучшается бронхиальная проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов с преимущественным влиянием на периферические отделы, о чем свидетельствует достоверное (р<0,05) увеличение скоростных показателей МОС25, МОС50, МОС75.
3. Под воздействием «сухих» углекислых ванн методом ультразвукового сканирования легких выявлено снижение воздушности легочной ткани и увеличение экскурсии правого купола диафрагмы у 82,8 % детей, больных бронхиальной астмой. Отмечена прямая корреляционная связь между
состоянием легочной ткани, экскурсией диафрагмы и повышением объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания, что свидетельствует об улучшении функционального состояния легких и повышении бронхиальной проходимости.
4. Мониторинг пиковой скорости выдоха делает возможным объективизацию улучшения бронхиальной проходимости после однократной процедуры «сухих» углекислых ванн с дальнейшей положительной динамикой к середине и концу курса. Ежедневная пикфлоуметрия позволяет контролировать течение бронхиальной астмы.
5. В результате лечения «сухими» углекислыми ваннами отмечено уменьшение дисбаланса иммуноглобулинов О, А и М в сыворотке крови, характеризующееся нормализацией повышенных в, 1% М и тенденцией к повышению исходно сниженного А.
6. «Сухие» углекислые ванны обладают гипосенсибилизирующим действием, способствуют достоверному снижению общего иммуноглобулина Е с одновременным снижением содержания эозинофилов в периферической крови (р<0,05).
7. «Сухие» углекислые ванны вызывают снижение исходно высоких концентраций интерлейкинов - 10 и - 12 (р<0,05) в мононуклеарах периферической крови, что указывает на нормализацию иммунорегуляторных процессов.
8. При сравнительном анализе выявлено достоверное преимущество применения «сухих» углекислых ванн (88,0 %) по сравнению с паровоздушными ваннами (61,8 %) при бронхиальной астме у детей (р<0,05).
9. Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о благоприятном последействии «сухих» углекислых ванн на клиническое течение бронхиальной астмы, состояние бронхиальной проходимости и иммунной системы у 68,0 % детей в течение 6 месяцев.
1. «Сухие» углекислые ванны являются одним из методов выбора терапии бронхиальной астмы у детей. Целесообразно включать «сухие» углекислые ванны в комплекс лечения с целью повышения эффективности терапии и снижения лекарственной нагрузки.
2. Использование «сухих» углекислых ванн показано при бронхиальной астме всех степеней тяжести в периоде обострения (постприступном), неустойчивой ремиссии и полной клинико-функциональной ремиссии. Воздействие СУВ проводится с температурой 30°С с лечебной концентрацией углекислого газа 30%. Продолжительность процедуры для детей 5-8 лет составляет15 минут, для 9-14 лет - 20 минут. На курс 10 процедур два дня подряд с днем перерыва.
3. Пикфлоуметрия с ежедневным измерением пиковой скорости выдоха является информативным легко выполняемым методом контроля состояния детей, больных бронхиальной астмой, проходимости воздухоносных путей и может использоваться для подбора оптимальных параметров воздействия «сухих» углекислых ванн и оценки их эффективности.
4. Ультразвуковое исследование легких является информативным скршпгаговым методом исследования состояния воздушности легочной ткани и экскурсии диафрагмы и может применяться в
практике в детских санаторно-курортных учреждениях в качестве критерия оценки эффективности терапии.
5. Повторные курсы «сухих» углекислых ванн можно
рекомендовать через 3 месяца при неустойчивых непосредственных результатах лечения, через 6 месяцев при более стойком эффекте.
Список пабот. опубликованных по теме диссертации
1. Способ лечения бронхиальной астмы у детей (соавт. А.Н. Разумов, М.А. Хан, В.А. Ревякина, В.В. Ботвиньева, И.В. Дворяковский, B.C. Реутова) // Приоритетная справка №2001103782 от 12 февраля 2001.
2. Динамическое ультразвуковое исследование легких у детей с бронхиальной астмой, получавших «сухие» углекислые ванны (соавт. И.В. Дворяковский, В.А. Ревякина) // Журнал Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2001.- №1,- с.32-34.
3. «Сухие» углекислые ванны при бронхиальной астме у детей // Новое в педиатрии/ Материалы конференции молодых ученых НЦЗД РАМН.- Москва.,2001,- с.З.
4. «Сухие» углекислые ванны в лечении бронхиальной астмы у детей (соавт. М.А. Хан, В.А. Ревякина) // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации санаторно-курортной помощи детям и подросткам».- Железноводск, 2001,-с.104-105.
5. «Сухие» углекислые ванны при бронхиальной астме у детей (соавт. М.А. Хан, В.А. Ревякина) // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии физиотерапии - шаг в III тысячелетие».- Москва, 2001.- с.З.
6. Эффективность «сухих» углекислых ванн у детей с бронхиальной астмой (соавт. В.А. Ревякина, М.А. Хан, И.В. Дворяковский, B.C.
Реутова) // 4-й Конгресс Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»: Тезисы докладов,- Том П.Москва, 2001,- с.263.
7. Ультразвуковая оценка легких у детей с бронхиальной астмой в динамике лечения (соавт. И.В. Дворяковский, В.А. Ревякина, B.C. Реутова) II Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Тульские педиатрические чтения».- Тула, 2001,- с. 5.
8. Эффективность реабилитации у детей с аллергическими заболеваниями (соавт. В.А. Ревякнна, Е.В. Бондаренко) // Журнал Педиатрия,- 2001№ 5.- с.87-94.
9. Роль цитокинов (ИЛ-10 и -12) в патогенезе бронхиальной астмы у детей (соавт. В.А. Ревякина, В.П. Чехонин, О.И. Турина) // Материалы I Всероссийского конгресса по детской аллергологии «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей»,- Москва, 2001,- с. 129
10. «Сухие» углекислые ванны при бронхиальной астме у детей (соавт. М.А. Хан, В.А. Ревякина) // Материалы I Всероссийского конгресса по детской аллергологии «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей».-Москва, 2001,- с.4.