Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему: Организационно-методические подходы в деятельности клинических кафедр медицинского вуза и клинических лечебно-профилактических учреждений
Автореферат диссертации по медицине на тему Организационно-методические подходы в деятельности клинических кафедр медицинского вуза и клинических лечебно-профилактических учреждений
соктуев п о ГЕН 20и
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ КАФЕДР МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА И КЛИНИЧЕСКИХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росз-драва.
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава.
Защита состоится «/8» с-е-^гй^ 2009 г. в № -й"часов на заседании диссертационного совета Д. 208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
Автореферат разослан « » О&ГУсТФ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент
Гайдаров Гайдар Мамедович
Голева Ольга Петровна Грицан Алексей Иванович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
В настоящее время развитие высшей медицинской школы происходит в сложной ситуации, обусловленной сложившейся традиционной системой подготовки специалистов и тенденциями развития здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования (Володин H.H., 1996; Денисов И.Н. с соавт., 1996; Гайдаров Г.М., 1999; Щепин О.П., 2000; Пальцев И.М. с соавт., 2001; Тузельбаев Н.К., 2002; Вишняков Н.И. с соавт., 2003; Щепин В.О., 2003; Доровских В.А. с соавт., 2004; Кучеренко В.З. с соавт., 2005; Денисов И.Н., 2007; Алексеевская Т.Н., 2008; Пальцев М.А., 2008).
В современных условиях внедрения экономических отношений в системе здравоохранения, развития в стране медицинского страхования, платных медицинских и образовательных услуг необходимым становится решение вопросов организационно-правового и медико-экономического обеспечения деятельности клинических кафедр медицинских ВУЗов, являющихся основными центрами медицинского образования и оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи (Аитов К.А. с соавт., 1999; Шантуров А.Г., 1999; Денисов И.Н., 2001,2007; Пальцев М.А. с соавт., 2001; Каратаев М.М. с соавт., 2002; Попов Ю.В. с соавт., 2002; Пинский С.Б. с соавт., 2003; Алексеевская Т.Н., 2008).
В дореформенный период взаимоотношения между ЛПУ и клиническими кафедрами медицинского ВУЗа определялись на основании договора и сотрудничестве, включающего аспекты совместной деятельности (Приказ МЗ РФ № 228 от 29.09.1993 г. «Об утверждении Положения о клиническом лечебно-профилактическом учреждении»). За шестнадцатилетний период (19932009 гг.) после принятия данного «Положения» в организационно-правовой и финансово-хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений и медицинских ВУЗов произошли существенные изменения: введены системы обязательного и добровольного медицинского страхования граждан РФ, платные образовательные и медицинские услуги, договорные отношения мевду ЛПУ и страховыми медицинскими организациями, экспертиза качества медицинской помощи, стимулирующие формы оплаты труда медицинских работников, новые подходы к формированию государственной и муниципальной собственности и др. До настоящего времени эти вопросы не нашли отражения не только в вышеназванном «Положении», но и в других нормативных документах, регламентирующих деятельность клинической кафедры медицинского ВУЗа в клиническом ЛПУ, — типовом договоре о сотрудничестве, уставах и коллективных договорах участников совместной деятельности. В должностных инструкциях руководителей и врачей клинической кафедры данные вопросы также не освещены.
В отечественной литературе в основном констатируется факт наличия вышеназванных проблем деятельности клинических кафедр в клинических ЛПУ, в то время как публикации, посвященные конкретным подходам к их решению, крайне немногочисленны. В связи с этим изучение состояния и разработка путей совершенствования организационно-правового и медико-экономического обеспечения деятельности клинических кафедр медицинского ВУЗа в профильных отделениях клинических ЛПУ имеет в настоящее время высокую актуальность.
Цель исследования - разработка организационно-правовых и медико-экономических подходов к повышению качества и эффективности совместной работы клинических кафедр медицинского ВУЗа и профильных отделений клинических лечебно-профилактических учреждений.
1. Изучение существующей системы взаимосвязи и совместной работы клинической кафедры медицинского ВУЗа и профильного отделения клинического ЛПУ.
2. Проведение медико-экономическош анализа деятельности клинической кафедры в профильном отделении клинического ЛПУ.
3. Изучение мнения руководителей клинических кафедр и клинических ЛПУ о различных аспектах совместной деятельности и подходах к совершенствованию их организации.
4. Разработка организационно-функциональной модели порядка и условий взаимодействия клинической кафедры медицинского ВУЗа и профильного отделения клинического ЛПУ.
5. Разработка и внедрение организационно-методических подходов к повышению качества и эффективности совместной работы клинических кафедр и профильных отделений клинических ЛПУ, оценка их медицинской эффективности.
Объект исследования: совместная деятельность клинических кафедр медицинского ВУЗа и муниципальных клинических лечебно-профилактических учреждений.
В соответствии с целью и задачами исследования была использована разработанная нами комплексная методика исследования, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта и экспертных оценок, метод моделирования, статистический, аналитический, экономический, социологический методы.
Научная новизна исследования
Впервые на примере клинических кафедр Иркутского государственного медицинского университета и профильных отделений муниципальных 4
клинических лечебно-профилактических учреждений г. Иркутска проведен комплексный медико-экономический анализ и изучение существующей системы их взаимосвязи и совместной работы; проведена сравнительная характеристика нормативного и фактического объема лечебно-консультативной и организационно-методической работы врачей клинических кафедр; изучены предложения руководителей клинических кафедр и клинических ЛПУ по повышению качества и эффективности их совместной работы; разработана система организации контроля качества и эффективности медицинской помощи в профильном отделении ЛПУ, осуществляемого профессорско-преподавательским составом клинической кафедры; разработана организационно-функциональная модель порядка и условий взаимодействия клинической кафедры и профильного отделения ЛПУ («Профильная клиника»); обоснованы предложения по основным направлениям совместной деятельности клинической кафедры и профильного отделения клинического ЛПУ в современных условиях.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов разработаны и внедрены предложения и нормативные документы по комплексу мероприятий, направленных на совершенствование совместной работы клинической кафедры и профильного отделения клинического ЛПУ.
Повышению результативности совместной работы клинических кафедр и клинических ЛПУ способствуют разработанные и внедренные нами в практику методические рекомендации по составлению «Унифицированного паспорта» клинической кафедры медицинского ВУЗа в клиническом ЛПУ; медико-экономическому анализу лечебно-консультативной и организационно-методической работы клинической кафедры медицинского ВУЗа в клиническом ЛПУ; организации системы контроля качества и эффективности лечебной работы врачей клинических кафедр и профильных отделений клинического ЛПУ; организации работы профильной клиники в клиническом ЛПУ в современных условиях; организации совместной деятельности медицинского ВУЗа, клинических ЛПУ и органов управления здравоохранением. Нами также разработан и внедрен «Типовой договор об оплате труда врача клинической кафедры медицинского ВУЗа за сверхнормативный объем работы в профильном отделении клинического ЛПУ из средств ОМС».
Результаты исследования доложены и обсуждены на: межрегиональных научных конференциях «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (Иркутск, 2003, 2004, 2005); Медицинском совете при Губернаторе Иркутской области (2004,2005,2006, 2007); заседаниях комитета по здравоохранению и социальной политике Законодательного собрания Иркутской области (2005, 2006, 2007); Коллегии Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области
(2004, 2005, 2006, 2007); Расширенном Медицинском совете Департамента здравоохранения администрации г. Иркутска (2004, 2005, 2006, 2007); учебно-методической конференции «Оптимизация преподавания» (2003, 2004,2005,2006); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004); Ученом Совете ИГМУ (2004, 2005, 2006,2007); заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (2004,2005,2006,2007, 2008); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2008); Всероссийском научно-практическом конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне Субъекта Российской Федерации» (Иркутск, 2008); проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» ИГМУ (2009) и КрасГМУ (2009); Общем собрании Совета ректоров медицинских и фармацевтических ВУЗов РФ «О совершенствовании клинической подготовки обучающихся в медицинских ВУЗах на додипломном и постдипломном этапах» (Москва, 2009).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Существующая система деятельности клинической кафедры медицинского ВУЗа в профильном отделении клинического ЛПУ имеет ряд серьезных недостатков и нерешенных вопросов, касающихся нормативного и организационно-правового обеспечения их совместной деятельности.
2. По результатам проведенного нами медико-экономического анализа лечебно-консультативной и организационно-методической работы клинических кафедр медицинского ВУЗа в клинических ЛПУ выявлено, что фактическая лечебная нагрузка врачей клинических кафедр в среднем почти вдвое превышает нормативную, обеспечивая при этом для клинических ЛПУ существенный финансовый доход.
3. Разработанная и внедренная нами система организации, контроля качества и эффективности медицинской помощи в ЛПУ, осуществляемая профессорско-преподавательским составом клинических кафедр, позволила существенно улучшить оцениваемые показатели и обеспечить дополнительную оплату труда врачам кафедры за сверхнормативный объем лечебно-консультативной и организационно-методической работы в ЛПУ из средств ОМС.
4. Разработанные нами организационно-методические подходы к повышению эффективности взаимодействия участников совместной деятельности позволили добиться статистически значимого положительного изменения уровня показателей качества и эффективности медицинской помощи на базе профильных отделений, где они были внедрены.
По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 5 методических рекомендаций, 1 информационное письмо и одна монография. 6
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 247 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 179 источников на русском и 17 на иностранных языках, и приложений. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 16 рисунками.
Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложена его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, официальных документов по проблемам здравоохранения, медицинского образования, совместной деятельности высших медицинских учебных заведений, органов управления и учреждений здравоохранения.
Анализ показал, что существующее нормативно-правовое обеспечение деятельности клинической кафедры в профильном отделении клинического ЛПУ не учитывает изменений, произошедших в ходе реформирования отрасли, и не соответствует сложившейся ситуации. Это касается не только «Положения о клиническом лечебно-профилактическом учреждении», но и других нормативных документов, регламентирующих деятельность клинической кафедры медицинского ВУЗа в клиническом ЛПУ: типового договора о сотрудничестве между институтом и учреждением здравоохранения о совместной работе, уставов и коллективных договоров участников совместной деятельности. В должностных инструкциях руководителей и врачей клинической кафедры данные вопросы также не освещены. В отечественной литературе в основном констатируется факт наличия вышеназванных проблем, в то время как публикации, посвященные конкретным подходам к их решению, крайне редки.
Во второй главе дана характеристика баз исследования, представлена программа исследования, основные методические подходы, использованные при выполнении работы. В соответствии с поставленной целью и задачами была разработана программа исследования (рис. 1). Для сбора данных были разработаны информационно-регистрационные документы, включающие 6 видов карт и анкет. При анализе полученных данных использовались разнообразные способы статистической обработки данных: группировка и сводка материалов, расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов, средних величин (с оценкой их достоверности), определялась достоверность различий двух средних величин и показателей.
Исследование проводилось на базе клинических кафедр Иркутского государственного медицинского университета, муниципальных клинических лечебно-профилактических учреждений г. Иркутска, что дало основание экстраполировать полученные результаты на щобые клинические кафедры медицинского ВУЗа
Изучение существующей системы взаимосвязи и совместной работы клинической кафедры медицинского ВУЗа и профильного отделения клинического ЛПУ
Разработка организационно-правовых и медико-экономических подходов к повышению качества и эффективности работы клинических кафедр медицинского ВУЗа в клинических лечебно-профилактических
Проведение медико-экономического анализа
деятельности клинической кафедры
в профильном отделении клинического ЛПУ
Изучение и обобщение опыта
Изучение мнения руководителей клинических кафедр и клинических ЛПУ
о различных аспектах совместной деятельности и подходах к совершенствованию их организации
Разработка организационно-функциональной модели порядка и условий взаимодействия клинической кафедры медицинского ВУЗа и профильного отделения клинического ЛПУ
Разработка и внедрение
организационно-методических подходов к повышению качества совместной работы клинических кафедр и клинических ЛПУ, оценка их медицинской эффективности
Клинические кафедры ИГМУ, муниципальные клинические лечебно-профилактические учреждения г. Иркутска
Рис. 1. Программа исследования.
и клинического ЛПУ. Сведения вносились в разработанные карты путем выко-пировки данных из следующих источников: уставов и коллективных договоров медицинского ВУЗа и муниципальных ЛПУ; должностных инструкций; личного дела врача клинической кафедры; трудовой книжки; «Медицинской карты стационарного больного» (ф. 003/у). Информация о площади, занимаемой клиническими кафедрами в ЛПУ, взята из документа «Технический паспорт зданий». В исследовании также использованы результаты интервьюирования и другие источники.
Третья глава включает несколько разделов. В первом разделе представлен анализ существующей системы взаимосвязи и совместной работы клинической кафедры с профильным отделением клинических ЛПУ. Совместная деятельность клинических кафедр медицинского ВУЗа и клинических ЛПУ в основном регулируется Приказом МЗ РФ № 228 от 29.09.1993 г. «Об утверждении Положения о клиническом лечебно-профилактическом учреждении» (далее - «Положение») и прилагаемым «Типовым договором о сотрудничестве между институтом и учреждением здравоохранения» (далее - «Договор»). Существующие «Положение» и «Договор» не содержат необходимых организационно-правовых и медико-экономических механизмов для эффективного взаимодействия клинических кафедр медицинского ВУЗа и клинических ЛПУ в современных условиях. В «Положении» отсутствует должное правовое регулирование вопросов обеспечения лечебно-консультативной и организационно-методической деятельности клинических кафедр в клиническом ЛПУ. Кроме того, в настоящем «Положении» и «Договоре» не определены трудозатраты, трудоемкость (степень сложности курации и операции) по объему и видам лечебной работы. В «Положении» не предусмотрена система организации, контроля качества и эффективности медицинской помощи в клиническом ЛПУ с учетом вклада врачей клинических кафедр по проведению экспертизы медицинской помощи. В нем отсутствует ответственность участников совместной деятельности за обеспечение высокого уровня лечебно-диагностического и учебно-педашгического процесса. «Договор» не предусматривает: регулирование вопросов арендной платы за учебные помещения с учетом вклада профессорско-преподавательского состава клинической кафедры в деятельность клинического ЛПУ; оплату за сверхнормативный объем лечебно-консультативных, диагностических и реабилитационных услуг, проведение экспертизы врачами клинической кафедры; надбавку руководителям клинических ЛПУ и заведующим клиническими кафедрами за дополнительную нагрузку по созданию необходимых условий для качественного проведения лечебно-консультативной, учебно-педагогической и научно-исследовательской работы. В уставах ЛПУ, медицинского ВУЗа и должностных инструкциях руководителей и врачей клинической кафедры и профильного отделения ЛПУ отсутствуют вопросы совместной ответственности за организацию и результативность лечебно-консультативной, учебно-педагогической и организационно-методической работы в отделении.
. Второй раздел посвящен медико-экономическому анализу деятельности клинических кафедр в клинических ЛПУ. Анализ объема лечебной работы показывает, что профессорско-преподавательский состав клинических кафедр в муниципальных клинических ЛПУ в целом отработал 100615 часов при норме 56780 часов. Сверхнормативный объем нагрузки составил 43835 часов, при этом фактический объем превышал нормативный в 1,8 раза. В целом более 50 % объема лечебной работы приходилось на ведение больных и проведение консультаций (40,6 %). На обходы больных и экспертную работу приходилось 7,7 %. В целом финансовые затраты муниципальных клинических ЛПУ по размещению клинических кафедр и стоимости предоставленных коммунальных услуг за учебный год составил бы 3,7 млн. руб. в случае проведения взаиморасчетов. По результатам деятельности профессорско-преподавательского состава клинических кафедр ИГМУ фактический финансовый доход клинических ЛПУ по итогам учебного года составил 28,8 млн. руб., из которых 15,2 млн. руб. были обеспечены деятельностью в пределах нормативной нагрузки, в то время как 13,6 млн. руб. были заработаны за счет сверхнормативной деятельности кафедр. Разница между затратами на содержание клинических кафедр и доходами, обеспеченными деятельностью их врачей в муниципальных клинических ЛПУ г. Иркутска, составила 25,1 млн. руб.
Третий раздел посвящен разработке системы организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в профильных отделениях клинического ЛПУ, осуществляемого профессорско-преподавательским составом клинических кафедр. Экспертиза качества медицинской помощи I уровня, наряду с заведующими отделениями, в рамках предложенной нами системы проводится также доцентами; экспертиза II уровня - заведующими и профессорами клинических кафедр. В результате внедрения разработанной нами системы организации и контроля качества медицинской помощи, проводимого с участием руководителей (заведующие кафедрой, профессора, доценты) клинической кафедры, число экспертиз увеличилось с 817 в 2003 г. до 1578 в 2007 г., число выявленных ими дефектов в работе врачей профильного отделения сократилось за этот же период с 44,3 до 11,9 %, удельный вес разбора случаев выявленных дефектов возрос с 22,1 до 84,5 %. В результате этого объем штрафных санкций, предъявленных страховщиками клиническому ЛПУ, сократился за данный период с 824 до 54 тыс. руб.
Внедрение предложенной нами системы позволило обеспечить дополнительную оплату труда профессорско-преподавательскому составу клинических кафедр за сверхнормативный объем лечебно-консультативной и организационно-методической работы, проведение экспертизы качества медицинской помощи. За организацию и проведение экспертизы I и II уровня заведующие, профессора и доценты клинических кафедр оформляются на должности врачей-экспертов в клиническом ЛПУ, заключая разработанный нами «Типовой договор об оплате труда врача клинической кафедры меди-
цинского ВУЗа за сверхнормативный объем работы в профильном отделении клинического ЛПУ из средств ОМС», и им выплачивается заработная плата за счет средств ОМС и экономии фонда оплаты труда ЛПУ.
В четвертой главе представлены данные социологического исследования, проведенного среди руководителей клинических ЛПУ и заведующих клиническими кафедрами медицинского ВУЗа, по вопросам совместной деятельности в современных социально-экономических условиях.
Большинство руководителей клинических ЛПУ (85,7 ± 5,2 %) и заведующих клиническими кафедрами (80,5 ± 4,3 %) отмечают недостаточность нормативно-правовой базы в регулировании отношений. Заведующие клиническими кафедрами в вопросах необходимости регулирования нормативно-правовой базы в 85,8 ± 3,8 % случаев высказались за пересмотр «Положения о клиническом ЛПУ» и «Типового договора о сотрудничестве между институтом и учреждением здравоохранения» в разделе прав и обязанностей руководителей ЛПУ, их заместителей, заведующих отделений и врачей в вопросах совместной ответственности за организацию лечебно-консультативной, учебно-педагогической и научно-исследовательской работы. Три четверти опрощенных (78,9 ± 4,5 %) считают необходимым разработку методических подходов к организации, контролю качества и эффективности медицинской помощи в профильном отделении; 76,4 ± 4,7 % - конкретизацию места и роли клинической кафедры в лечебном процессе; 99,3 ± 0,9 % - оплату заведующему кафедрой, профессору, доценту, ассистенту за сверхнормативный объем работ и проведение экспертизы I и II уровня; 97,8 ± 1,7 % - внесение дополнений в уставы медицинского ВУЗа и клинического ЛПУ и должностные инструкции главного врача, заведующих и врачей профильных отделений и клинических кафедр. Большинство опрошенных (95,5 ± 2,3 %) указали на несовершенство медико-экономических механизмов, обеспечивающих совместное влияние клинической кафедры и руководителей ЛПУ на организацию лечебно-диагностического процесса в отделении. Большинство (99,3 ± 0,9 %) заведующих кафедрами отметили, что отношения должны строиться при условии взаимных финансовых расчетов за размещение клинической кафедры и финансовых доходов, обеспеченных ее деятельностью, с учетом интеллектуальной собственности профессорско-преподавательского состава.
Руководители клинических ЛПУ и заведующие профильными отделениями в 88,9 ± 4,6 % случаев дали высокую оценку работе врачей клинических кафедр. Большинство опрошенных (99,6 ± 0,9 %) указало на потребность в уточнении места и роли клинической кафедры в организации лечебного процесса. Более половины (60,0 ± 7,2 %) респондентов указали на необходимость реорганизации медико-экономического обеспечения совместной деятельности с клинической кафедрой. Лишь 45,5 ± 7,3 % руководителей клинических ЛПУ согласились на оплату сверхнормативной оплаты труда врачей клинических кафедр. Большая часть заведующих клиническими кафедрами и руководителей клинических ЛПУ
указала на необходимость увеличения тарифов ОМС (79,3 ± 4,4 и 90,0 ± 4,3 % соответственно) и выделение дополнительных ассигнований на приобретение медицинского оборудования и других средств медицинского и хозяйственного назначения (56,4 ± 5,4 и 72,5 ± 6,6 %). Основная доля (87,4 ±3,6 %) заведующих клиническими кафедрами и менее половины (39,8 ± 7,2 %) главных врачей высказались за необходимость объединения клинической кафедры и профильного отделения клинического ЛПУ в «Профильную клинику».
В пятой главе представлена организационно-функциональная модель порядка и условий взаимодействия клинической кафедры медицинского ВУЗа и профильного отделения клинического ЛПУ («Профильная клиника»). Для реализации основной задачи совместной деятельности врачей клинических кафедр и профильных отделений клинических ЛПУ - повышения качества и эффективности медицинской помощи - нами разработана последовательность работ по созданию профильной клиники клинического ЛПУ, представленная на рисунке 2.
Комплексное обследование и анализ проблемы деятельности клинической кафедры в клиническом лечебно-профилактическом учреждении
Изучение орг.-правового обеспечения деят-ти клинической
кафедры и профильного отд-я в клиническом ЛПУ
Изучение объема леч.-консультат. работы врачей клинич. кафедры в профильном отделении клинического ЛПУ
Оценка финансового вклада, обеспеченного деят-тью клинической кафедры в проф.
отделении клинического ЛПУ
Оценка возможностей исп-я потенциала клинич.
кафедры д/улучшения кач-ва и эффективности мед. помощи, оказываемой в проф. отделении „ клинического ЛПУ >
Разработка концепции профильной клиники клинического лечебно-профилактического
Разработка проекта профильной клиники клинического лечебно-профилактического