Акушер-гинеколог Светлана Юренева — о том, как изменились секс, любовь и современная контрацепция The Village наконец набрался смелости и решил задать вопросы о самом главном: почему прерванный половой акт — так себе способ, что должна узнать о себе каждая девушка и чем опасна большая любовь

В разных областях знаний сейчас всё меняется так быстро, что уследить за изменениями не поспевают даже специалисты, чего уж говорить о рядовых горожанах. Поэтому в рубрике «Что нового?» каждую неделю мы узнаём у учёных, врачей и других профессионалов о том, как меняются их сферы деятельности и что эти перемены значат для простых смертных.

В этом практически последнем выпуске нашего медицинского детектива корреспондент The Village Александра Шевелева встретилась со Светланой Юреневой, доктором медицинских наук, ведущим научным сотрудником отделения гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова Минздрава РФ. Может показаться, что этот выпуск только для женщин, но мы убедительно просим прочитать это интервью всех наших читателей — вне зависимости от пола, расы, религиозных представлений и опыта половой жизни.

Про откладывание детей на потом

— Прежде чем начать разговор о современных контрацептивах, мне бы хотелось дать понимание, что происходит в современном мире с женщинами. Женщины стали больше заботиться о своём образовании, о своей карьере, позже вступают в брак и, соответственно, вопрос реализации репродуктивной функции откладывают до возраста 30–35 и старше. Но с точки зрения биологии, в женском организме ничего не изменилось (эволюция так быстро не происходит) и самый лучший возраст для рождения первого ребенка — по-прежнему 20–25 лет (до 30). Поэтому, когда женщина откладывает решение на поздние сроки, нам приходится разбираться с проблемами, которые накопились у женщины в течение жизни. Во-вторых, изменилась продолжительность жизни. Сегодня женщина живёт достаточно долго, но репродуктивный период не изменился. Раньше женщины начинали рожать после того, как созревали (в 18–20 лет), и имели троих-пятерых детей. Это значит, что количество менструаций и овуляций у женщин было ограничено: женщина была либо беременная, либо кормящая. Во время беременности и периода кормления у женщин не созревает яйцеклетка, это время «отдыха» яичников. У очень немногих женщин во время кормления восстанавливается менструальный цикл и овуляции. У большинства овуляция не происходит из-за очень высокого уровня гормона пролактина, который отвечает за синтез молока. Теперь смотрите: возраст наступления менархе (начала менструации. — Прим. ред.) — 12 лет (от 11 до 14 лет).

— Есть такая тенденция. Созревание тесно связано с ростом и весом, особенно с весом. У худеньких девочек месячные появляются позже; у тех, у кого есть ожирение, — раньше (больше жировой ткани и больше эстрогенов). Итак, в чём проблема? Женщина созрела, но она не реализует свою репродуктивную функцию, не пользуется контрацептивами, которые блокируют овуляцию, живёт обычной жизнью, может сделать несколько абортов до того, как решит забеременеть (а мы понимаем, что прерывание беременности очень тяжело сказывается на репродуктивной функции). Это значит, что её яичники не отдыхают вообще. И у такой женщины потенциально больший риск получить многие заболевания женской сферы: миома матки, эндометриоз (особенно если она делала аборты), доброкачественные заболевания молочных желёз. Если она не использует презервативы, при большом количестве половых партнёров высок риск приобрести инфекции, передающиеся половым путём. Все эти проблемы с возрастом накапливаются. И когда женщина решит реализовать свою репродуктивную функцию, может оказаться, что есть проблемы.

— Да, потому что не созревает яйцеклетка. В начале цикла зреет фолликул, вырабатываются эстрогены, после чего фолликул разрывается, из него выходит яйцеклетка, которая путешествует в брюшную полость. Если она встречается со сперматозоидом, то поступает по трубам в матку и там уже, оплодотворённая, прикрепляется. В том месте, откуда вышла яйцеклетка в яичнике, образуется жёлтое тело, которое производит гормон прогестерон. Он трансформирует слизистую матки и готовит её к беременности. Если беременность не наступает, этот эндометрий отторгается, и происходит менструация. Это нормальный цикл. Если женщина беременна, для созревания следующего фолликула нет условий, яичники отдыхают и поэтому не травмируются. Дело в том, что разрыв яйцеклетки и выход её в брюшную полость — это всегда травма яичников, которая повышает риск эндометриоза и рака яичников. Это неполезно. Природа не предусмотрела в течение многих лет (с 20 до 30 лет, например) ежемесячную овуляцию. Менструация вообще не всегда желательна: из-за травмы яичника, и из-за того, что может быть заброс менструальной крови по трубам в брюшную полость и теоретически повышается риск развития эндометриоза. В результате такой работы яичников без «отдыха» могут возникать нарушения, например, функциональные кисты яичников, которые не только вызывают болевой синдром, но и апоплексию, и тогда женщины с тяжёлыми болями поступают в стационары.

Мы можем призывать женщин рожать молодыми, но если женщина откладывает рождение первого ребёнка, то самое правильное — использовать контрацепцию, которая выключит овуляцию

— Правильно, потому что нарушается процесс. Что такое функциональная киста? Когда не разрывается фолликул в правильное время, он начинает расти, продуцирует много эстрогенов, а потом может произойти разрыв этой кисты. Из-за анатомических особенностей чаще разрываются кисты в правом яичнике. Это функционирование яичников без отдыха не физиологично, поэтому фармакологическая промышленность предложила гениальный выход. Мы понимаем, что жизнь изменилась: мы можем призывать женщин рожать молодыми, но если женщина откладывает рождение первого рёбенка, то самое правильное — использовать контрацепцию, которая выключит овуляцию. С точки зрения физиологии женского организма, это, пожалуй, наиболее правильный подход. Комбинированные оральные контрацептивы блокируют созревание яйцеклетки и не дают фолликулу вырасти. А это реальная профилактика функциональных кист. Во-вторых, эти контрацептивы позволяют яичникам отдохнуть. Это, конечно, не химическая беременность, но наиболее приближенное к этой ситуации состояние. Поэтому и рекомендуемая длительность приёма контрацептивов — как минимум полтора года, ведь именно девять месяцев длится беременность и примерно девять месяцев — лактация.

Про запасы яйцеклеток

— Это зависит от того, когда женщина начинает жить половой жизнью. Гормональный вид контрацепции для многих женщин предпочтителен. Есть ещё один важный момент, о котором должны знать женщины, собирающиеся отсрочить рождение ребёнка: мы все рождаемся с разным овариальным резервом (количеством яйцеклеток в яичниках). Одна может себе позволить и в 35, и в 40 родить, а у другой уже в 30 лет он уже истощен. Тогда мы уже ничего не можем сделать.

— У большинства этот резерв большой и начинает расходоваться в течение жизни, но некоторые женщины исходно рождаются с очень низким резервом. Поэтому молодым мы рекомендуем сдать анализы на антимюллеров гормон, который является показателем этого овариального резерва. Так они смогут понять, что у них с репродукцией и могут ли они себе позволить отложить рождение первого ребенка на потом. У меня были случаи в практике, когда у девушек в возрасте 20 лет антимюллеров гормон был такой низкий, что уже начались проблемы.У нас два самых главных маркера оценки овариального резерва яичников — антимюллеровый гормон и подсчет количества фолликулов по данным ультразвуковой диагностики. Это все абсолютно доступно, но это позволяет программировать жизнь женщине и не столкнуться с проблемой, когда в 20 лет мы уже ничего не можем сделать. Если резерв небольшой, то срочно надо беременеть, рожать или использовать новые подходы: до 20–25 лет делать забор ткани коркового вещества яичников, с тем чтобы потом из этого что-то получить. Мы уже научились замораживать эмбрионы, яйцеклетки, но что ещё лучше и что ещё более перспективно — брать немного коркового вещества яичников. Правда, после 25 лет уже нет смысла это делать. Считается, что лишь 1 % женщин имеет низкий овариальный резерв, но я думаю, что сейчас их стало больше.

— Есть много факторов. Во-первых, генетическая предрасположенность. Девушкам, у матерей которых менструации выключились рано, мы рекомендуем обязательно определить резерв яичников. Средний возраст наступления менопаузы — 45–55 лет. Если у мамы яичники выключились до 45 лет, дочери обязательно нужно определить свой резерв. Во-вторых, различные лекарственные средства, курение, радиация, иммунные проблемы отрицательно сказываются на резерве яичников.

Доказано, что у курящих женщин чаще встречается бесплодие и раньше выключается функция яичников. Ведь половые клетки — самые чувствительные к любым токсическим воздействиям. Сегодня комбинированные оральные контрацептивы, в состав которых входят и эстроген, и гестаген, наиболее биологически оправданы с точки зрения профилактики многих гинекологических проблем. Вдобавок увеличивается вязкость слизи, меньше вероятность проникновения патогенных агентов, а значит, меньше воспалительных заболеваний.

У женщин без овуляции нет предменструального синдрома

— Гормональная контрацепция с использованием комбинированных оральных контрацептивов наиболее эффективна (98 %). Кто-то боится гормонов, кто-то боится, что поправится, но от современных контрацептивов (было проведено большое количество исследований) женщины не набирают вес. Мы сейчас используем другие дозы, сегодня появились контрацептивы, в состав которых входит не синтетический этинилэстрадиол, а эстрадиол, который по химической структуре идентичен эстрогену, который синтезируется в яичниках у женщины. Для того чтобы отторглась слизистая, вырабатывается определённое количество биологически активных веществ, и некоторые женщины к ним очень чувствительны. Есть много проблем помимо контрацепции, которые мы можем помочь решить. Например, болезненные или обильные менструации, мигрени во время менструаций, акне, проблема выпадения волос или излишнего роста волос. Есть контрацептив, который можно использовать для лечения обильных кровотечений, содержащий тот самый эстрадиол, идентичный натуральному.

— В процессе клинической практики врачи поняли, что наибольшее количество ошибок и снижение контрацептивного эффекта происходит из-за того, что женщина на стандартном режиме (21 дней принимает контрацептив, потом 7 дней не принимает) забывает начать приём новой упаковки. Поэтому сейчас мы чаще всего выбираем контрацептивы другого режима, когда в упаковке 28 таблеток. Это удобнее для женщины, потому что не надо думать о том, чтобы сделать перерыв. Даже если она забудет одну таблетку, это не сильно нарушит эффект препарата. Есть ещё такой миф, что приём гормональных контрацептивов может приводить к бесплодию или к трудностям с наступлением беременности. На самом деле, с окончанием приема последней таблетки заканчивается действие контрацептива. Последняя таблетка и фертильность восстанавливается. Сейчас ещё используют такие гибкие режимы приёма препарата, когда женщина может непрерывно в течение 120 дней принимать таблетки и тогда, когда она хочет, делать четырёхдневный перерыв. Это удобно и отвечает физиологии. Всё развивается, и гормональная контрацепция тоже.

— Я считаю, что обязательно надо делать УЗИ: сейчас даже у молодых девушек есть проблемы. Чтобы подобрать контрацептивы, не нужны никакие сильные специальные обследования, особенно у молодых. Мы всегда оцениваем риски возможных осложнений при решении вопроса о подборе контрацепции, и каждый гинеколог их знает.

Про предменструальный синдром

— Предменструальный синдром — это аномальная реакция женского организма на нормальные циклические изменения уровня гормонов. Если у женщины есть проблемы предменструального синдрома, когда во вторую фазу цикла она отекает, у неё меняется настроение, — с одной стороны, это плохо для неё и её близких. Но с другой стороны, такая женщина должна знать, что у неё всё отлично, потому что у неё происходит овуляция. У женщин без овуляции нет предменструального синдрома.

— Конечно, не очень хорошо, но бывает только у женщин с овуляцией. У нас сегодня есть контрацептив, у которого есть помимо контрацепции второе показание для применения — лечение предменструального синдрома и предменструального дисфорического расстройства (это более тяжёлое состояние). Его эффект был доказан исследованиями с плацебо. К тому же у женщин с предменструальным синдромом очень часто задерживается жидкость и возникают отёки, а этот препарат препятствует задержке жидкости.

— Его нужно правильно выбрать и назначить, поэтому мы всё-таки не рекомендуем самой идти в аптеку и покупать. Есть очень много нюансов, препараты бывают разные по составу и комбинациям ингредиентов. Например, сейчас есть препараты, в состав которых входит фолиевая кислота уже в активной форме, которая служит профилактикой дефектов нервной системы плода, а еще обеспечивает хорошее настроение. (Оказалось, что в России много женщин, которые имеют дефект ферментов, участвующих в метаболизме фолиевой кислоты, поэтому она не всегда хорошо усваивается). Если женщина беременна, ей назначают фолиевую кислоту. Но дефекты нервной трубки формируются до 28 дней после зачатия, когда женщина часто не знает, что она беременна. Поэтому наша задача — насытить ее фолиевой кислотой до того, как она забеременела. Часто женщины, к сожалению, беременеют, не планируя. А если она принимает контрацептивы с фолиевой кислотой и решает забеременеть, то вопрос с профилактикой развития пороков будет решен. Сегодня много женщин, которые заботятся о том, чтобы хорошо себя чувствовать, не стареть, чтобы не развился климактерический синдром.

И у нас есть контрацептивы для женщин после 40, в состав которых входит эстрадиол, идентичный натуральному, хотя эти контрацептивы можно принимать в любом возрасте, не только после 40 лет. Период, когда женщина от репродуктивного возраста переходит к климаксу, очень сложный: могут возникать нарушения менструального цикла, дефицит эстрогенов, приливы жара, потливость, функциональные кисты в яичнике. Назначая такой препарат, мы опять же решаем весь спектр проблем: контрацепция, профилактика кист, уменьшение менструальной кровопотери, решение климактерических симптомов. И масса тела не меняется.

Эффективность презерватива в два раза ниже, чем у гормонального контрацептива

— Да, старых контрацептивов. Сейчас мы используем другие дозировки и другие комбинации, тем более что появились ещё контрацептивы с эстрадиолом, что позволяет очень индивидуально подбирать препарат. Ещё женщина должна понимать, что приём комбинированных оральных контрацептивов — это реальная профилактика рака эндометрия и рака яичников.

— У нас сегодня нет таких ограничений. К сожалению, в России чаще, чем в странах Европы, гинекологи сами рекомендуют женщине отдохнуть от препарата. Я считаю, что всё зависит от целей и задач: если женщина решила реализовать репродуктивную функцию, она прекращает приём контрацептивов и беременеет. Если её планы не меняются, какой смысл делать этот отдых? Если мы говорим о рисках гормональной контрацепции, то наиболее существенный (хотя он очень редкий) — это тромбозы. И этот риск максимален в первые шесть месяцев приёма контрацептивов. Если мы прервались и опять начали, то риск ровно такой же, как если мы начинаем впервые. В любом решении — о начале или прекращении приёма контрацепции — надо посоветоваться с гинекологом. Врач всегда подскажет, как лучше поступить.

— Я считаю, что сегодня гинекологи уже совсем другие. Это прошлое поколение врачей было гормонофобами, они боялись и гормональной контрацепции, и заместительной (во время менопаузы) гормональной терапии. Сегодня у нас появилось такое количество научных статей и исследований, что мы уже точно понимаем, чего нужно бояться, а чего не нужно. Поговорив с женщиной на первом визите, мы можем её отнести к той или иной группе: низкого риска, повышенного риска, высокого риска.

— Проблем, осложнений, нежелательных явлений на фоне приёма гормональной контрацепции. Такой фактор, как, например, ожирение, заставляет задуматься, назначать препарат или нет, потому что само по себе ожирение влечёт за собой ряд проблем. Во-вторых, курение — это очень существенный фактор. Он отрицательно сказывается не только на репродукции, но и на возможных осложнениях при приёме любого гормонального препарата. Поэтому курящим женщинам после 35 мы гормональные контрацептивы не назначаем.

— Потому что риски повышаются. Поэтому мы и против курения: оно отрицательно сказывается не только на состоянии сосудистой стенки, но и на яичниках.

— Да, а после 35 — это уже фактор, который нас останавливает.

— Скоро мы получим контрацептивы, которые будут иметь специальное устройство с напоминанием, что надо выпить таблетку. На самом деле всё зависит от мотивации. Для мотивированной женщины, планирующей свою жизнь, это не будет проблемой. Она может поставить напоминалку в телефоне, например.