Судебная медицина вчера и сегодня (Глава 3. Исследование "вскрытие" трупа)

С/м правила вскрытия трупа были приняты Комитетом Министров Совета Европы 2 февраля 1999 г. для всех стран – участниц СЕ с целью обеспечить единообразие в работе экспертов. Согласно этим правилам с/м вскрытие рекомендуется проводить двумя врачами, выполняющими свою работу с полной независимостью и беспристрастностью.

Порядок назначения с/м экспертизы.

Назначение экспертизы оформляется письменно постановлением следователя или определением суда. В этом документе д. б. отражено наименование населен пункта, в котором вынесено постановление, дата его вынесения, должность и фамилия лица, вынесшего постановление, номер уг дела, основания для назначения экспертизы со ссылкой на конкретные нормы УПК. Д. б. указано экспертное учреждение, в адрес которого вынесено постановление, вопросы, подлежащие разрешению и перечислены материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта. Если постановление вынесено в адрес экспертного учреждения, его руководителю поручается разъяснение эксперту прав, обязанностей и ответственности. Постановление д. б. заверено личной подписью следователя или судьи. Экспертиза считается назначенной со дня вынесения соответствующего постановления или определения. Руководитель экспертного учреждения после получения постановления поручает производство экспертизы конкретному эксперту, по своему усмотрению.

Процессуальные и организационные основы с/м вскрытия.

С/м иссл трупа производится только по инициативе правоохранительных органов. Законом установлено, что осмотр МП, как неотложное действие, м. производить до возбуждения уг дела. В отношении вскрытия трупа такой оговорки в законе нет. Однако логика подсказывает, что возбуждать уг дела во всех сл смерти нет необходимости. Подавляющее бол смертей, случившихся даже в условиях неочевидности, после вскрытия трупа становятся совершенно ясными и не требующими вмешательства прокуратуры. Следовательно, и в возбуждении дела нет необходимости. Как обойти это противоречие, когда иссл трупа начинается до момента возбуждения дела? Компромисс сост в следующем. Общепризнанным явл два действия: экспертиза трупа и иссл трупа. По сути они ничем не отличаются. Однако иссл проводится на основании простого направления (отношения и т.п.) следователя, доставляемого в морг вместе с трупом. Если экспертом при вскрытии обнаружены признаки, образующие состав преступления, он сообщает об этом следователю, который возбуждает уг дело и выносит постановление о назначении экспертизы. Уже состоявшееся иссл трупа автоматически (задним числом) превращается в экспертизу со всеми присущими экспертизе процессуальными свойствами. Разумеется, с точки зрения уголовно-процессуального права – это лукавство. Назначение экспертизы по закону д. предваряться обязательным ознакомлением эксперта с его правами и обязанностями, предупреждением об уг ответственности за дачу заведомо ложного заключения и т.п. Об этом противоречии хорошо известно судейскому корпусу, но на это нарушение закона все закрывают глаза, не находя возможности иного решения проблемы.

Трупы, подлежащие с/м исследованию.

Поводом для назначения с/м иссл трупа явл все виды насильственной смерти (убийства, с/у, несчастные сл в быту, транспорте и на производстве), а также скоропостижная (неожиданная) смерть, включая внезапную смерть младенца. Иссл подлежат погибшие при стихийных бедствиях, катастрофах природного и техногенного характера, в местах заключений или в связи с полицейскими и воен действиями. Кроме того, смерть в леч учреждениях при неустановленном DS или при подозрении на злоупотребление служебным положением медработников. Иссл подлежат все неопознанные трупы людей (включая скелетированные), а также при подозрении на пытку или при любой др форме болезненного обращения. Во всех этих случаях иссл д. б. произведено независимо от того, наступила ли смерть на МП или спустя некоторое время после происшествия (в т. ч., в леч учреждении).

Напр, в Англии вскрытие трупа Литвиненко было проведено ч/з семь дн, в течение которых оценивался риск выполнения экспертизы. Процессуальные основы вскрытия различны в бол стран. Так, в Киргизии вскрытие трупов производится в обязательном порядке. В Японии на производство экспертизы трупа не требуется согласия родственников. В арабских странах запрещены все вскрытия кроме с/м.

Методики и секционная техника.

Последовательность проведения экспертизы.

В отдельных сл, при невозможности доставки в морг, труп вскрывается в приспособленном помещении или на открытом возд рядом с местом своего обнаружения. При доставке трупа в морг осуществляется его маркировка путем привязывания к пальцам на руке и ноге кус клеенки с написанным на них порядковым регистрационным №. С разрешения следователя при вскрытии м. присутствовать иные лица, напр, врач, лечивший б-го или разл категории обучаемых лиц (медики и юристы). При оформлении заключения эксперт указывает, кто и с какой целью присутствовал на вскрытии.

Ознакомление с обстоятельствами смерти обычно заключается в изучении соответствующего раздела направительного документа, а там, где сложилась такая практика, – и копии протокола осмотра МП. В крайнем сл, эксперт всегда располагает возможностью получить недостающую информацию со слов следователя и специалиста, производивших первоначальный осмотр. Если труп доставлен из медучреждения, одновременно с ним эксперту д. б. представлен подлинник мед карты стационарного б-го.

Наружное иссл. трупа (внешняя экспертиза) начинается с изучения и описания одежды, несмотря на то, что эта процедура, скорее всего, уже производилась на МП. В целом ряде сл эксперт в секц комнате имеет возможность иссл одежду гораздо тщательнее, чем на месте обнаружения трупа. Особенно детально описываются загрязнения и повреждения. Каждое повреждение описывается с указ его локализации и соответствия или несоответствия с повреждениями на трупе. На одежде трупов неизвестных лиц отмечают наличие характерного рис, меток, товарных знаков и др особенностей. Нередко одежда отражает общественное и семейное положение чел, этнические и нац особенности, характер труда и быта субъекта (своеобразный «дресс-код», или манера одеваться в опр ситуации или в опр социальной гр). Комплектование предметов одежды, выполненных в едином стиле и художественно согласованных или сочетающихся м/у собой деталей, свидетельствует о следовании тенденциям моды. Молодежная мода всегда ярче («брачное оперение»). При иссл военного обмундирования необходимо указывать знаки различия и снаряжения, установленного для л. состава. Перечисляют и описывают сод карманов и др предметы, доставленные с трупом. Тщательно иссл все ювелир украшения, имеющиеся на трупе: быт золото (кольца, часы, запонки, цепочки, браслеты), жен украшения (серьги, диадемы, эмали). Если в изделии имеются драг камни (природные алмазы, рубины, изумруды, александриты и сапфиры), следует давать их подробное описание с указанием предположительного характера камня. Это же относится к природному культивированному жемчугу и янтарю. Если на зол или серебряном изделии не проставлено клеймо (проба), его описание сост в общ виде (из желт или бел металла). К ювелир изделиям, согласно законам РФ, не относятся Гос награды, знаки отличия, предметы религиозного назначения, монеты, имеющие статус платежного средства и ювелир галантерея. Важный показатель личности – опрятность. Сильно растрепанные волосы, неправильно застегнутые полы пиджака м. свидетельствовать о псих заб-нии. Перед снятием одежды иссл развитие ТО. Колонии и участки плесени на одежде и коже трупа снимают пинцетом и помещают в стерильную пробирку для опр времени их развития. Изъятию и направлению на энтомологическую экспертизу подлежат также насекомые во всех ст своего развития. После снятия одежды необходимо выполнить комплекс антропометрических иссл: измерение роста (от пяток до верхушки темени) спец раздвижным циркулем (ростомером), взвешивание тела, измерение дл стопы, окружности гр клетки, живота, плеча и бедра в ср трети. Эти показатели впоследствии м. б. использованы для опр времени наступ смерти методом мат моделирования. Указывается этническая гр и спец характеристики: рубцы, ампутации, тату, анатом особенности. Затем эксперт иссл и описывает сост трупных явлений. Разумеется, DS ценность таких иссл неизмеримо меньше, чем на МП, но в целом ряде сл и здесь м. б. получена важная информация, позволяющая отследить динамику посмертных признаков. При наличии на трупе вшей или чесоточных клещей целесообразно произвести обработку спец средствами – педикулоцидами. После этого осматривают конъюнктивы на предмет обнаружения экхимозов и фиксируют цв кожи. Производят иссл и описание головы и лицевых отверстий, дл, плотности и распределения волос на голове (бороде), сост скелета носа, с/о рта, зубного ряда. Описывают сост альвеолярной поверхности десен отсутствующих зубов. Для осмотра вн поверхности зубов целесообразно использовать спец зеркало. При описании языка фиксируют его расположение в полости рта или прикусывание. Устанавливают характер выделений из отверстий рта, носа и ушей, наличие в полости рта крови, частиц пищ. масс, порошков, инородных предметов. Описывают сост глаз (цв радужной оболочки, вид зрачков, тургор гл яблока), сост ушей и заушных обл, наружных слух проходов, кожи лица. При иссл шеи опр подвижность, наличие или отсутствие повреждений по всей ее окружности. У гр желез опр форма, сост сосков и пигментация, а также наличие выделений из сосков при надавливании. На животе – его уровень, пигментация, наличие рубцов, вздутия, пат измен и кр (у жен – рубцов беременности и пигментацию бел линии живота). Затем приступают к изучению сост пол органов: прикрывает ли крайняя плоть пол член, имеются ли инородные тела под крайней плотью и выделения из естественных отверстий. Устанавливается наличие посторонних наложений и загрязнений на трупе. Производится детальный осмотр влаг и дев плевы (если она есть). В необходимых сл для био иссл берутся мазки из естественных отверстий, волосы, ногти. Для конечностей комплекс иссл включает установление их формы и пат подвижности, наличие рубцов, следов инъекций, сост кистей и стоп. Производится аккуратное обмывание с последующим фото повреждений. В необходимых сл выполняются пробы на возд эмболию и пневмоторакс.

Словесный портрет составляют при иссл трупов неустановленных лиц. Производится точное описание при помощи спец словаря форм внешних органов тела, черт и наружности. Искусство составления слов портрета, помимо теоретического обучения, требует большой наблюдательности и опыта.

Одним из важнейших показателей физ развития явл масса тела, которая одновременно позволяет судить и о сост здоровья. Для вычисления N массы тела предложено множество формул, обычно включающих росто-весовые индексы. Так формула Бругша (модифицированная формула Брока) предполагает отнимать от роста чел коэффициент. 100 при росте от 155 до 165 см, коэфф 105 при росте 165 – 175 см и коэфф 110 при росте > 175 см. Ряд авторов предлагает коррелировать эти вычисления с окружностью гр клетки и др антропометрическими данными.

Примеры описания антропометрических особенностей

Высота, ширина, наклон в профиль, контур

Длина, ширина, густота, контур, направление

Положение, выпуклость, форма

Цвет радужной оболочки, величина, аномалии

Длина, высота, основание по отношению к горизонтали

Глубина, ширина, длина, горбинка, особенности

Высота, ширина каймы, толщина, выступание

Величина, положение (направление) углов

Высота, ширина, контур нижнего края, выпуклость, ямки

Величина, форма, прилегание

Прилегание к щеке, контур, особенности, следы проколов

Окраска кожи лица

Белая, смуглая от природы, загар

Волосы на голове

Цвет, густота, длина, прическа, залысины

Цвет, ширина, длина, направление, густота

Форма, густота, ухоженность

Длина, форма, цвет

Высота, ширина, цвет, состояние эмали, дефекты

Высота, толщина, особенности

Индивидуальные особенности, размеры

Размеры, форма, диаметр пигментированных полей

При описании плеч отмечают их ширину и наклон.

Пример описания формы пальцев: остроконечные (конусовидные), четырехугольные (квадратные), лопатообразные, короткие или длинные (относительно дл ладони). Опр кривизна ног (прямые, О-образные или Х-образные). Иссл характер обрезки ногтей, их ухоженность, наличие маникюра и педикюра. В необходимых сл изымается подногтевое содержимое. Особое внимание уделяется кистям, по мозолям на которых м. определить проф особенности. У каратистов следствием систематических упражнений становится деформация кистей: на суставах пальцев образ характерные ороговения (обычно после 5 – 7 лет занятий). Такие мозоли выдают бывшего спортивного бойца. На кистях стрелявшего чел почти всегда обнаруживаются продукты сгорания пороха. При непрофессиональном обращении на кистях м. б. найдены следы от движущихся частей автомат оружия. Ладонные поверхности всегда явл объектом иссл на предмет выявления следов самообороны. Описываются мол железы и задн поверхность тела: шея, спина, ягодицы, бедра. Производятся крестообразные разрезы крв и сс, чтобы при повторном вскрытии их легко м. было отличить от посмертных повреждений. Описываются особенности строения ушной раковины, которые у каждого чел индивид. Поэтому при фото правого профиля всё ухо д. б. открыто.

Антропологи создали слов портрет русских муж и жен: это светлые шатены со светлыми глазами (серыми или голубыми). Типичный украинец отличается от русского цветом кожи, волос и глаз – он смуглый брюнет с правильными чертами лица и карими глазами. Курносый нос встреч только у 7 % русских и более типичен для немцев (25 %).

В 1959 г. Хью К. Макдональд из Лос-Анджелеса предложил систему «Айденти-кит», основу которой составили 500 штрихованных рис элементов муж лиц en face . Размещенные в спец альбоме по методике словесного портрета, они позволяли составить набор характерных черт опознаваемого лица. В конце 60-х годов аналогичный «Идентификационный комплект рис.» (ИКР) появился в России. Сейчас для этой цели криминалисты используют компьютерные программы.

Методика описания фенотипа.

Кожа: без измен; шелушащаяся; ихтиоз (роговой панцирь с глубокими трещинами); гиперкератоз (избыточное ороговение ладоней, подошв, разгибательной поверхности суставов); очаговая аплазия (овальной формы дефекты кожи диаметром около 1,5 см с отсутствием волос в теменно-затылочной обл); буллезный эпидермолиз (крупные пузыри на конечностях, сод серозную или геморрагическую жидкость); витилиго (очаговое отсутствие пигмента в эпидермисе); альбинизм (генерализованное отсутствие пигмента в коже, волосах и радужной оболочке); невус (родинка – доброкачественные разрастания клеток, сод бурый пигмент); телеангиэктазия (очаговые расширения капилляров дермы); ангиомы; липомы; фибромы; птеригиум (крыловидные складки кожи в обл крупных суставов или на шее, обусловленные нарушением крепления мышц или строения лимф сосудов); складчатая гиперплазия волос части головы (утолщенная, изборожденная кожа); эктодермальная дисплазия (гладкая, блестящая истонченная кожа, а также отсутствие или дистрофия ногтей и зубов); склеродермия (очаговые уплотнения кожи лица и н. конечностей тестообразной консистенции); жир грыжи (опухолевидные выпячивания п/к жир клетчатки).

Ногти: без измен; ломкие; расщепляющиеся на пластинки; типа час стекол; очаговая аплазия или гиперплазия; анонихия (отсутствие ногтевых пластинок); пахионихия (утолщение ногтей).

Волосы: ломкие; тонкие; алопеция (гнездовое или тотальное отсутствие волос); гипертрихоз (избыточная плотность и расширение площади роста волос на теле); гипотрихоз (уменьшение плотности роста волос); V -образный рост волос на лбу (клиновидный рост книзу по ср. линии).

П/к клетчатка (опр по толщ кожной складки на уровне реберной дуги по среднеключичной линии): избыток; недостаток; лимфоидный отек (увеличение объема стоп и голеней за счет скопления жидкости в расширенных лимф сосудах).

Строение черепа: брахицефалия (увеличение поперечного размера при относительном уменьшении продольного); долихоцефалия (череп вытянут в переднезаднем направлении); скафокефалия (череп длинный, узкий, низкий, с выступающим лбом и затылком вследствие преждевременного зарастания стреловидного шва); акроцефалия (башневидный высокий череп, образовавшийся вследствие преждевременного зарастания венечного и лямбдовидного швов); тригоноцефалия (расширение черепа в затыл и сужение в лоб части); сфеноцефалия (расширение в лоб и сужение в затыл части); клиноцефалия (седлообразное углубление в обл темени в форме трилистника); плагиоцефалия (асимметрия мозг черепа); макроцефалия (увеличение мозг черепа); микроцефалия (уменьшение мозг черепа); выступающий лоб (плоскость лба наклонена кпереди); скошенный лоб (плоскость лба наклонена кзади); низкий лоб (низкая линия роста волос); платицефалия (уплощение свода черепа); выступающий затылок (вариант долихоцефалии при котором в переднезаднем направлении вытянут не весь череп, а только затыл часть).

Ушные раковины: продольный размер (от верх края завитка до н. края мочки); поперечный размер (от козелковой точки до крайней зад точки раковины); уменьшенные; увеличенные; низко расположенные (нижн стенка наружного слух прохода ниже линии, соединяющей свободный край основания крыла носа с основанием сосцевидного отростка); оттопыренные; горизонт вытянутые; вертикально вытянутые; деформированные; сглаженный рис (уменьшение рельефа завитка и противозавитка); предушные папилломы (избыточные разрастания фрагментов ушной раковины у основания восходящей части завитка); насечки (щелевидные втяжения кожи на завитке).

Обл. глаз: гипертелоризм (увеличение межорбитного индекса); гипотелоризм (снижение межорбитного индекса); сильно развитые (утолщенные) надбровные дуги; гипоплазия надбровных дуг; синофриз (сросшиеся брови); дистихиаз (двойной ряд ресниц или необычно длинные ресницы); колобомы века (дефект в виде щели по краю века); эпикант (полулунная вертикальная складка у внутреннего края гл щели); анкилоблефарон (сращение краев век спайками); телекант (смещение внутренних углов гл щелей латерально); страбизм (косоглазие); монголоидный разрез глаз (опущены вн углы гл щелей); антимонголоидный разрез глаз (опущены наружн углы гл щелей); короткая гл щель; птоз (опущение века); микрофтальм (уменьшение размеров гл яблока); анофтальм (отсутствие гл яблока); экзофтальм (выпячивание гл яблок); меланоз склер (окрашивание склер в желтый цв); помутнение роговицы; колобомы радужки (щелевидный дефект); пятна Брушфильда (белесоватые пятна на границе наружн и ср трети радужки); гетерохромия радужки (неодинаковое окрашивание разл участков); катаракта; эпибульбарный дермоид (разрастания на поверхности гл яблока).

Нос: длина (расст м/у назионом и нижненосовой точкой); глубина ( h кончика носа над плоскостью лица). Выступание кончика носа по отношению к плоскости лица, а также h переносья явл важными расово-диагностическими признаками. В гр экваториальной расы выступание носа слабое, а переносье низкое. Европеоиды и амер индейцы характеризуются сильным выступанием носа и высоким переносьем. Клювовидный нос (опущенный вниз кончик носа); мясистый (широкий, массивный) нос; уплощение крыльев носа (плоскость крыльев приближается к плоскости лица); выступающее переносье; вогнутая, выпуклая, прямая или извилистая спинка носа; открытые вверх ноздри; положение осей ноздрей (поперечное или сагиттальное); расщелина носа (продольный дефект спинки носа); колобома крыла (щель свободного края крыла носа); искривление перегородки. Носовой указатель характеризуется отношением ширины носа к его h , выраженном в процентах. Узконосость (лепториния) с показателем до 69,9 % встреч гл образом у представителей евро расы. Мезориния (70,0 – 84,9 %) характерна для монголоидов. Хамериния (85,0 – 99,9 %) присуща выходцам из экваториальных рас. При опр носового указателя на черепе за основу берется ширина грушевидного отверстия.

Губы: высота фильтра (расст от нижненосовой точки до красной каймы в. губы); размер поперечной щели рта (расст м/у углами рта); короткая или длинная в. губа; «рыбий» рот (изогнутая линия смыкания губ с центром ниже рот щели); расщелина губы; выступающая в. губа (нависает над нижн); тонкие или толстые губы; втяжение под н. губой (глубокая борозда м/у губой и подбородком).

Челюсти: выступ в. челюсть (выдвижение в. альвеолярной дуги); недоразвитие в. челюсти (укорочение ср части лица); выступ вперед подбородок (прогения); недоразвитие н. челюсти; ретрогения (отклонение назад подбородка и альвеолярной дуги, аплазия н. челюсти); расщелина н. челюсти; диастема (щель м/у центр резцами);

Гр. клетка: широкая; узкая; воронкообразная (вдавленная); килевидная (вытянутая кпереди); широкое стояние сосков; полителия (избыточное кол-во сосков); ателия (отсутствие сосков); асимметрия гр клетки; широкий угол м/у реберными дугами.

Пол. органы: микрофаллос (резкое укорочение пол члена); фимоз (сужение крайней плоти, не допускающее обнажения головки); анорхидия (отсутствие яичек); полиорхидия (добавочное третье яичко); водянка яичка (гидроцеле); гипоплазия влагалища.

Описание и фиксация повреждений. Все повреждения (сс, крв, раны и т.п.) д. б. описаны с указанием формы, точных размеров, направления, локализации относительно анатом обл и характера краев и углов. Д. б. описаны признаки прижизненной реакции повреждений, воспалительные реакции, инородные тела в ранах, их отделяемое, признаки инфицирования. Иссл крв и п/к кр требует местного разреза кожи. Д. б. описаны признаки давних и недавних мед. вмешательств и признаки реанимационного пособия. Иссл наружных повреждений производят сначала невооруженным глазом, а затем с помощью лупы. При необходимости м. б. использован операционный микроскоп. При описании однотипных повреждений допускается их группировка по отдельным анатом обл, с указанием кол-ва повреждений. Форму повреждений обычно описывают применительно к форме геометр фигур. Для обозначения цв повреждений используют основные цв и оттенки по шкале цв. Размеры повреждений указывают только в метрической системе мер. Фото производят по правилам масштабной фото. Помимо фото делают рис на схематичных контурных изображениях. При необходимости из следов укуса берут наложения и делают смывы. На основании данных наружного иссл опр порядок вн иссл, первоначальный объем и характер доп лаб иссл.

Определение тактики иссл. и проведение проб на пневмоторакс и возд. эмболию.

Внутреннее иссл (за рубежом чаще опр, как некропсия или аутопсия – от греч autopsia – наблюдение собственными глазами).

Способ Фридриха Альберта Ценкера (модифицированный способ Карла Рокитанского) заключается в полной эвисцерации с последующим разделением комплекса на органы, которые иссл отдельно.

Способ вскрытия по Георгию Владимировичу Шору (русский п/а, приват-доцент Санкт-Петербургской военно-мед акад, 1872 – 1948 г.), или метод полной эвисцерации, при котором вн органы извлекают единым комплексом.

Способ Р.Вирхова основан на извлечении из полостей тела отдельно каждого органа, что сопровождается нарушением их естественной связи. Сущ и более экзотические методики, напр, метод Абрикосова, при котором органы извлекают комплексами, составляющими анатомо-физиологические системы (комплекс органов шеи и гр клетки; печень, желудок и 12-п кишка; почки, моч пузырь и пол органы; гол и спин мозг).

Техника вскрытия с обследованием органов трупа на месте ( Sectio in situ ) прим в воен время или при массовых катастрофах, когда в короткое время требуется произвести большое число вскрытий, выполнение которых обычными способами невозможно. Иногда этот способ прим при смерти от особо опасных карантинных инф, когда необходима особая осторожность в технике вскрытия и max снижение возможности распространения инф. Извлечение органокомплекса производится экспертом только собственноручно (без участия санитара).

Обязательному вскрытию подлежат три полости тела: гр, бр и полость черепа. Предпочтение в очередности этих иссл м. определяться тактикой вскрытия. В обычной секц практике эксперт сначала выделяет органы гр и бр полости, и пока исследует их, санитар производит распил черепа. В необходимых сл иссл позвоночный канал, придаточные полости черепа, крупные суставы.

Вскрытие гр. и бр. полостей.

Технические приемы секционного иссл однотипны во всем мире. Для выделения шейной части органокомплекса под лопатки трупа подкладывают спец «подголовник» h около 15 см. Срединный разрез всегда начинают от нижн части шеи исключительно из косметический соображений. Гораздо удобнее было бы начинать его от подбородка, но в этом сл он будет обезображивать шею, при выставлении тела для прощания на похоронах. Срединный разрез начинают коротким «реберным» ножом, обходя слева пупок и достигая лобка. Отдельные виртуозы (если нож достаточно острый) осуществляют эту процедуру в одно касание, легким взмахом руки. Однако это не более, чем гусарство, поскольку никогда нельзя исключить вздутия кишечника, петли которого в этом сл попадут в разрез и окажутся повреждены. Отсепаровка кожно-мышечного лоскута с гр клетки производится тем же ножом до уровня передних подмышечных линий. Затем аккуратно пересекается грудино-ключичное сочленение, и перерезаются с обеих сторон все ребра по их хрящ части, как можно ближе к костным фрагментам. Получившийся трапециевидный блок, включающий грудину с хрящ частями ребер (большим основанием обращенный книзу) по мере поднятия за мечевидный отросток, отделяется от клетчатки перед средостения, пока не будет выделен целиком. После этого начинается самый ответственный этап препарирования. Эксперт меняет реберный нож на бол или ср секционный, и выделяет шейную часть органокомплекса. Из верх части разреза длинный нож проводится циркулярно и кверху, пока кожа на передних и бок поверхностях шеи не будет отделена от подлежащих тканей. Затем острие ножа в обл угла н. челюсти проводится в полость рта и таким же циркулярным разрезом пересекается диафрагма рта, до противоположного угла челюсти. В образовавшийся «рукав» вставляется лев ладонь, которая захватывает и вытягивает книзу язык, а пр рука с ножом в это время орудует вплотную к позвоночнику, отсекая шейную часть органокомплекса от мягких тканей. Процедура эта достаточно опасная, поскольку все манипуляции на шее осуществляются вслепую (на ощупь) и лезвием ножа, находящегося в пр руке, м. случайно порезать левую. Бол производственных травм, получаемых экспертами, возник именно на этом этапе вскрытия. В то же время, в отличие от пат/ан вскрытия, извлечение органокомплекса в с/м никогда не передоверяется санитарам. Дело в том, что эта, казалось бы, чисто техническая процедура, на самом деле сод важные элементы DS . Лев рука не просто лежит на корне языка. В этот же момент эксперт погружает ср палец в просвет гортани, проверяя, нет ли там инородного тела. Если такое инородное тело, фиксированное м/у голос связками, случайно выпадет в момент грубого извлечения органокомплекса, вы уже никогда не сможете точно установить причину смерти этого чел. Если язык будет перерезан не у самого кончика, вы не сможете найти в нем рубцовых измен (последствий судорожных припадков). Если при неаккуратном извлечении окажется сломана п/я кость или щит хрящ, вы обремените себя массой хлопот, доказывая, что это не прижизненное повреждение, образовавшееся в момент сдавлении шеи. После этого длинным ножом с обеих сторон пересекается диафрагма. Для этого нужно листки диафрагмы пропустить м/у ср и указ пальцами лев руки, одновременно вытягивая в противоположную сторону половину органокомплекса. Циркулярный разрез выполняется до позвоночника, а потом процедура повторяется с др стороны (встречный разрез). При этом нужно не повредить аорту и н. полую vi (ну, и собственные пальцы, разумеется). Теперь нужно перерезать нижн часть органокомплекса (пр кишку) кзади от моч пузыря. Удерживая лев рукой органокомплекс за шейную часть, его м. целиком извлечь из трупа. Перед извлечением органокомплекса органы необходимо осмотреть на месте, отмечая правильность их расположения, пороки развития, ст заполнения легкими плевр полостей. Отмечают h стояния диафрагмы, наличие спаек в плевр и бр полостях, сост пристеночной плевры и брюшины, брыжейки, лимф узлов, обл солнечного сплетения. Описывают уровень вздутия или спадания желудка и петель кишечника. При подозрении на отрав накладывают лигатуры на пищевод, желудок и кишечник. В отношении момента взятия мочи сущ разные мнения. Часть экспертов вскрытие моч пузыря и взятие образца его содержимого «на алк» предпочитает делать до полного извлечения органокомплекса. В этом есть свой резон: при пересечении пр кишки пузырь м. б. случайно поврежден и моча смешается с кровью. Однако автор предпочитает вскрывать пузырь на заключительном этапе. Если в процессе иссл обнаружится, что необходимо бол кол-во мочи для общ хим анализа (а пузырь уже был вскрыт преждевременно), нехватку нечем будет восполнить. После извлечения органокомплекса иссл сост костей гр клетки, позвоночный столб и кости таза, а необходимых случаях выполняя DS разрезы или Rg снимки. При подозрении на пол преступления пол органы д. б. удалены единым блоком вместе с пр кишкой, задним проходом и наружными пол органами.

Вскрытие гр. и бр. полостей.

Все органы измеряют и иссл с поверхности и на разрезах. Отмечают их консистенцию, выраженность анатом структуры, цв, кровенаполнение, специфический запах. Пищевод: сост просвета, с/о. Верхние дых пути: сост с/о, цв, содержимое просветов. Плевр полости: содержимое, спайки, цв, блеск. В обязательном порядке взвешивают cor и гол мозг. Остальные органы (легкие, печень, почки, lien ) – по необходимости, при наличии в них патолог измен. В полых органах опр характер и объем содержимого. Разрезают магистральные артерии шеи. Отмечают наличие патологической извитости, сдавление остеофитами, надрывы вн оболочки vas . Осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кр. Иссл язык, миндалины, гортань, глотку, щит и паращитовидную железы, лимф узлы. Проверяют целость п/я кости и хрящей гортани. Иссл органов гр полости включает осмотр перед и заднего средостения, зобной железы, пищевода, бронхов, легких, cor , аорты и н. полой vi . Обращают внимание на консистенцию ткани легких, цв ее с поверхности и на разрезе, ст воздушности и кровенаполнения лег ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности (свободно или при надавливании). Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимф узлы, наличие и характер очаговых измен в лег ткани. Дых пути вскрывают до мелких разветвлений бронхов, указывая наличие или отсутствие в них сод, а также цв и кровенаполнение с/о. Рекомендуемый нами метод вскрытия cor подробно описан в разделе СС патологии. При иссл желудка отмечают его форму, кол-во и вид сод (цв, запах, консистенция, размеры и характер имеющихся частиц пищи). Сост с/о (цв, выраженность складчатости, наличие кр, язв, рубцов, новообразований). Кишечник вскрывают на всем протяжении, описывая характер и кол-во сод его разл. отделов. Измеряют расст от начала тонкой кишки до места обнаружения в ней частичек пищи, аналогичных находящимся в желудке. Описывают сост с/о и вид червеобразного отростка. При необходимости сод кишки и желудка берут для хим иссл. Отмечают вид и кол-во сод ж. пузыря, сост его с/о и проходимость протоков. При иссл почек описывают характер поверхности после снятия капсулы, выраженность коркового, мозг и промежуточного слоев. Сост с/о лоханок. Опр проходимость мочеточников на всем протяжении и сост с/о. Измеряют кол-во мочи, ее цв и прозрачность, вид и цв с/о, наличие конкрементов. У жен описывают сост влаг и его сводов, форму матки, ее шейки и наружн зева, опр размеры и консистенцию матки. Указывают на наличие слизистой пробки, раскрытие шейки (с обозначением ст раскрытия), характер выделений и повреждений. Иссл сост слизистого и mus слоев матки, а также труб, яичников, околоматочной клетчатки с vas , посторонней жидкости в матке. У муж иссл предстательную железу (консистенцию, вид ткани, ст наполнения секретом семенных пузырьков). Отмечают особенности ткани яичек, для чего их предварительно извлекают ч/з пах канал. Иссл костей таза начинают с осмотра крестцово-подвздошных сочленений (наличие крови в их просвете). Осматривают бок массы крестца, крылья подвздошных костей и переднего полукольца таза, предварительно очистив их от мягких тканей. При наличии повреждений выпиливают кости переднего полукольца соответственно наружным концам верхних ветвей лобковых костей. Мышцы спины вскрывают при подозрении на повреждения.

Вскрытие полости черепа. Перед вскрытием черепа д. б. очищена надкостница для установления или исключения переломов. Процедура иссл д. позволить осмотреть и описать скальп, височные mus , наружную и вн поверхность костей черепа. Регистрируют толщ, сост черепных швов, оболочек мозга, цереброспинальной жидкости, стенок и содержимого артерий и пазух мозга.

Распил свода черепа

Описывают ст. напряжения и цв ТМО, сращение ее с костями. Отмечают симметричность полушарий, ст. выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краем серповидного отростка, намета мозжечка и бол затыл. отверстия.

Описывают сост соединения черепа с позвоночником, на костях черепа указывают не только повреждения, но и отсутствие таковых. На поперечных или продольных разрезах мозга (в зависимости от избранного экспертом метода) отмечают выраженность общ рис строения мозг ткани и ее анатом структур, в особенности в стволовом отделе, а также ст ее влажности и кровенаполнения. Рассечение мозга производят увлажненным мозг ножом (обычно горизонт разрезами, по Флексигу). Описывают сод желудочков, сост эпендимы и сплетений. Опр, не расширены ли желудочки мозга. При наличии САК тщательно иссл vas мозга на предмет обнаружения аневризмы. Измеряют гипофиз, описывают рис и цв его ткани на разрезе. При обнаружении внутричерепных кр, очагов размягчения, ушибов мозга и опухолей указывают их точную локализацию в пределах полушария, доли и ее поверхности, размеры, массу, вид и форму с поверхности и на разрезе, а также сост мозга по периферии очага. При наличии подозрения на повреждение мозга рекомендуется его предварительная фиксация, особенно при необходимости детализации повреждений или в сл гнил. процессов в мозге. Кости основания черепа иссл после полного удаления ТМО. Всегда иссл полости ср уха, при необходимости – нос пазухи. В необходимых сл иссл мягкие ткани лица, кости лиц скелета с использованием приемлемой косметической техники. Распиливать кости черепа необходимо полностью, не допуская насильственного разъединения свода и основания при неполном распиле ручной и эл пилой.

Вес мозга некоторых известных людей.

Отто фон Бисмарк

Вскрытие мозга по методу Флексига.

Вскрытие мозга по методу Фишера.

Вскрытие мозга по методу Питре.

Вскрытие мозга по методу Науменко.

Иссл. спинномозгового канала.

В случае транспортной травмы, падении с h , а также подозрений на наличие повреждений в обл спины, производят разрезы мягких тканей зад поверхности тела от затыл бугра до крестца по линии остистых отростков и далее ч/з ягодицы по зад поверхности бедер и голеней. Затем производится послойное препарирование мышц для обнаружения повреждений. После распила дуг позвонков и вскрытия спинномозгового канала осматривают ТМО, а затем вскрывают ее ножницами снизу вверх, начиная от ср поясничных и до первых шейн позвонков. Раздвинув в стороны края ТМО, осматривают на месте спин мозг. Последовательно перерезая у ТМО нервные корешки (начиная снизу), одновременно приподнимают пинцетом спин мозг, держа его за «конский хвост». Если мозг при этом упруго сгибается, значит, он не имеет повреждений. Если он сгибается под остр углом, значит в этом месте расположено размягчение мозга. Выделенный спин мозг во мн местах рассекается поперечно очень остр и тонким ножом. При иссл позвоночного канала обращают внимание на наличие в нем жидкости или крови и сост твердой оболочки спин мозга. Спин мозг извлекают вместе с ТМО, описывают вид оболочек и сост мозг ткани на последовательных поперечных разрезах. Осматривают позвонки, и межпозвонковые диски со стороны позвоночного канала. Иссл обл атланто-окципитального сочленения для обнаружения кр, разрывов связок, переломов, вывихов.

Вскрытие спинномозгового канала производится легче, если сам труп еще не вскрыт. При этом вн органы создают хорошую подпору для распиливания позвонковых дуг.

Изъятие образцов для лабораторных иссл.

Все допущенные экспертом DS повреждения и взятие объектов д. б. зарегистрированы. Все материалы, изъятые для лаб иссл, д. б. промаркированы и упакованы так, чтобы воспрепятствовать их дальнейшим измен. Кол-во и характер изымаемых объектов, а также необходимые виды их иссл опр эксперт, исходя из особенностей конкретного сл. Так, мазки-отпечатки из дых путей, легких и гол мозга для бак и вирусологического иссл берутся в сл скоропостижной смерти детей и в соответствующих сл – у взрослых. Взятие таких объектов следует производить в первые 24 часа после наступ смерти. Для взятия материала используют стерильные инструменты, предметные стекла и посуду. После срединного разреза и отделения кожно-мышечного лоскута, поверхность грудины протирают этанолом и прижигают раскаленным шпателем. Рассекают грудину и перикард. Вновь прижигают шпателем перед поверхность пр желудочка и в его полость вводят конец стерильной пипетки или иглы, набирая не < 5 мл крови. Если в полости cor кровь свернулась, ее берут (с соблюдением тех же условий) из полой, бедренной или яремной вен. Взятие кус вн органов производят после прижигания их поверхности раскаленным шпателем. Кус легких вырезают из прикорневой обл и из середины каждой доли, избегая гипостатических участков. Желчный пузырь берут целиком с содержимым, после наложения лигатур. Кус печени вырезают из каждой доли. Для иссл сод кишечника берут 2 – 3 отрезка тонк кишки дл по 20 см, предварительно наложив на них двойные лигатуры. Кус мозга следует вырезать до извлечения мозга из полости черепа, предварительно прижигая ТМО и поверхность мозга. Кровь, части вн органов, мазки-отпечатки органов для микробиолог иссл – при подозрении на смерть от инф заб-ний или бактериальных пищ отрав. При разл инф заб-ниях следует изымать опр набор объектов. При диссеминированных микозах – гной, кусочки тканей в обл поражения и вн органы. При бешенстве – аммонов рог и продолговатый мозг. При бруцеллезе – кус lien , мол желез, гной и экссудат. При бр тифе – кровь, желчь, лимф узлы кишечника и кишечн сод При лептоспирозах – спинномозговую жидкость и мочу. При гриппе и др вирусных инф – кус трахеи, крупных бронхов, легких и мазки-отпечатки с поверхности с/о дых путей. При дизентерии – сод нижн отделов толст кишки, мезентериальные железы, кровь, мочу, печень и lien . При дифтерии – пленки и отделяемое с пораженных участков с/о. При менингококковых инф – спинномозговую жидкость, мозг оболочки, слизь из зева, тканевую жидкость и гной. При оспе – кус кожи с элементами сыпи, чешуйки и корочки. При полиомиелите – продолговатый и спин мозг, сод толст кишки и кровь. Жидкость из пазухи основной кости, невскрытая почка или костн мозг (бедренной или плеч кости) – для иссл на di планктон, при утоплении (альгологический анализ). Посуду, предназначенную для взятия образцов, предварительно механически очищают, обрабатывают хромовой смесью (насыщенным р-ром двухромовокислого калия в серной к-те), ополаскивают дист водой и высушивают. Подготовленную посуду хранят в условиях, не допускающих контакта с водопровод водой и пылью. Изъятие образцов производится сменными инструментами из отдельного набора. Почка изымается в капсуле с перевязанной vas ножкой. Кровь (не менее 100 мл) берут из лев половины cor . При отсутствии крови используют промывные воды полости cor . Для альгологического анализа м. б. также изъяты бедренная или плеч кость с костным мозгом, скелетная mus в неповрежденной фасции, lien с неповрежденной капсулой, в-во гол или спин мозга и mus cor . Кроме того, иссл ткань легкого (подплевральная пластинка толщ 1 см и массой не < 100 г) и образцы воды (2 – 3 л) из разных мест водоема, в отдельных емкостях. Консервация объектов не рекомендуется. Секц нож, которым произведено рассечение кожи, уже не м. б. использован для взятия образцов. Кус матки, труб, яичников и vas околоматочной клетчатки (для гистолог иссл), а сод полости и часть стенки матки (для хим иссл) – при подозрении на аборт. В этом же сл берут тампоны и мазки выделений из влаг и мол желез для цитологического иссл, а при аборте, осложненном сепсисом – материал для бактериолог. иссл. Цитологическое иссл проводится также для опр пол принадлежности объектов без явных признаков анатом пола, в сл насильственного мужеложства и для установления бывшей беременности и родов. Для DS генетического пола иссл мазки-отпечатки из разных участков сохранившихся тканей и органов трупа, мазки крови и волосы с влагалищными оболочками. Предметные стекла, предназначенные для изготовления мазков-отпечатков, предварительно обрабатывают хромпиком в течение 6 – 8 час, промывают в проточной воде и хранят в смеси Никифорова (96 % этанол и этиловый эфир, пополам), а перед использованием тщательно протирают. Для приготовления мазков крови ее каплю наносят на один из краев предметного стекла и быстрым равномерным движением края др шлифованного стекла под углом 45 о к поверхности изготавливают мазок. Для подтверждения факта пол сношения делают мазки-отпечатки и смывы с пол члена. Отпечатки получают путем прижатия предметных стекол к разл участкам головки и тела пол члена. После этого кусочком марли, слегка увлажненным дист водой, обтирают все части пол члена, за исключением отверстия мочеиспускательного канала. Тампон высушивают на возд при комнат t o и упаковывают в бумагу. Подногтевое сод берут путем срезания ножницами свободных концевых участков пластин с каждого пальца и переносят их в отдельные для пр и лев руки пакеты. После срезания ногтей, кус стерильной марли, увлажненным дист водой, протирают подногтевое пространство каждого пальца и направляют тампон в лаб. Эту манипуляцию выполняют до иссл трупа, поскольку в процессе вскрытия ногти м. оказаться загрязнены кровью. Для иссл морфологического состава секрета мол желез каплю их сод наносят на предметное стекло и изготавливают мазок. Кровь и моча для хим иссл берутся во всех сл, за исключением сл смерти лиц, > 36 час находившихся в стационаре, при заведомой невозможности в течение этого периода употребления алк. Органы и ткани трупа для опр наличия и количеств сод отрав в-в берут при подозрении на отрав с учетом природы предполагаемого яда, путей его введения и распределения в организме, а также путей и скорости выведения, длительности интоксикации и леч мероприятий. В ряде сл целесообразно хим иссл рвотных масс, первой порции промывных вод, остатков лекарств и хим в-в, пищи и напитков. В стандартный набор образцов для хим иссл входят сл объекты: сод желудка, 1/3 печени, желчь, одна почка, 200 мл крови и вся моча. Каждый орган помещают в отдельную стеклянную банку, которую герметически закрывают. При подозрении на введение яда ч/з влаг, для хим иссл изымаются влаг и матка. При инъекционном отрав необходимо иссл участка кожи и mus из зоны инъекции. При ингаляционном отрав иссл легкое из наиболее полнокровных участков и гол мозг (по 300 г). При невозможности изъятия крови и мочи их заменой служит mus ткань (не < 100 г). Отрав летучими хлорорганическими в-вами требует доп иссл сальника. В случае отрав к-тами и едкими щелочами необходимо иссл глотку, трахею, пищевод и стенки желудка, имеющие следы действия яда. При отрав гликозидами необходимо иссл печень с невскрытым ж. пузырем и ткань из места инъекции, законсервированную этанолом (из-за быстрого разложения гликозидов). Отрав солями ртути доказывается обнаружением яда в волосах, ногтях, печени и почке. При отрав фосфорорганическими соединениями производят иссл крови для опр активности холинестеразы. Хр отрав соединениями свинца, таллия, мышьяка DS после их обнаружения в плоских костях, волосах, ногтях, печени и почке. При отрав яд растениями и грибами иссл непереваренные кус из желудка и кишечн, а также рвот массы и промывные воды. Изымаемые органы нельзя обмывать водой и допускать их контакт с хим в-вами. При иссл эксгумир трупа на анализ направляют землю, взятую из шести мест (над и под гробом, вблизи его бок поверхностей, в гол и ножном концах, по 500 г), а также кус одежды, обивки гроба, подстилки и нижн доски. Обязательному изъятию подлежат все объекты, которые м. б. использованы в качестве вещ доказательств по уг делу. Кровь для опр антигенной принадлежности берут при насильственной смерти, сопровождавшейся кровотечением, а также при любом убийстве или подозрении на него, при пол преступлениях и при иссл трупов неизвестных лиц. Кровь в биолог отд направляют в жидком виде (3 – 5 мл) или в виде пятна на стерильном бинте, который складывают в неск слоев и пропитывают образцом из пипетки до формирования пятна диаметром 5 – 6 см. Затем бинт высушивают на листе бумаги при комнат t o без прим нагревательных приборов и в отсутствии прямого воздействия солнечных лучей. Желчь или моча для опр категории выделительства, а также ногти с подногтевым сод берутся при убийстве или пол преступлениях. При отсутствии желчи иссл категории выделительства м. б. произведено в перикардиальной жидкости. Если предполагается длительная транспортировка образцов, их выливают на чистую марлю и высушивают. Тампоны и мазки сод влаг берутся для опр sp , изучения морфолог особенностей влагалищного эпителия при пол преступлениях. При подозрении на совершение пол акта в извращенной форме берут тампоны и мазки со с/о рта и пр кишки у трупов обоего пола. В таких же сл берут смывы на тампонах с кожи в окружности пол органов и заднепроходного отверстия. Сод влаг, взятое марлевым тампоном, наносят равномерным тонким слоем на шесть обезжиренных предметных стекол, складывая из попарно (мазок к мазку) с плотной прокладкой (спички и т.п.). Одновременно для контрольного иссл в отдельном пакете направляют чистый тампон. Волосы с головы (лоб, височная, затыл и теменная обл) и лобка для сравнительного иссл берут при убийствах, пол преступлениях, транспортных травмах и при иссл трупов неизвестных лиц. Волосы с головы, либо ногти или бол коренной зуб в. челюсти (без болезненных измен), либо фрагмент трубчатой кости с костн мозгом, либо mus ткань, изымаются для опр группоспецифических антигенов при иссл. гнил. измененных, mum , расчлененных и скелетированных трупов неизвестных лиц. Волосы изымают вместе с луковицами и влагалищными оболочками, выдергивая их пальцами по 15 – 20 шт. Ногти берут вместе с ростковым слоем с двух пальцев каждой кисти. Кожа, части хрящей, кости с повреждениями, паренхим органы с ран каналом изымаются для медико-криминалистического иссл при смерти от мех повреждений. Кости и их фрагменты изымаются у расчлененных, скелетированных и неопознанных сгоревших трупов для опр видовой и пол принадлежности, а также установления роста и возр умершего. Для этого изымают 2 – 3 фрагмента костей, имеющих губчатое мозг в-во. При необходимости у неопознанного трупа отделяется голова (для фотосовмещения) и кисти рук (для дактилоскопирования, при невозможности выполнения этого действия из-за mum ). Для гистолог иссл кусочки органов вырезаются остр ножом (но не ножницами), во избежание размятия тканей. Нельзя скоблить поверхность кус, особенно серозную и с/о. Рыхлые легко распадающиеся массы берут на нож, не пользуясь пинцетом, и погружают в фиксирующую жидкость в марлевом мешочке. Кус вырезают толщ 0,5 – 1 см (более толстые плохо фиксируются в глубине ткани). Размер кус выбирается с таким расчетом, чтобы получаемый срез поместился под стандартное покровное стекло (обычно 1,5х2 см). Кус сразу же помещают в фиксирующую жидкость. При взятии кус разрезы следует производить так, чтобы в них как м. полнее отобразилась структура всего органа. Напр, в почке д. б. видно и корковое, и мозг в-во, в очаге pn – центр. и периферический участки. Место повреждения следует изымать вместе с прилежащими здоровыми тканями. Вырезанные кус помещают в 10 – 15 % р-р формалина. Объем фиксирующей жидкости д. превышать объем кус не < чем в 10 раз. Чтобы кус не прилипали ко дну, в банку м. положить небольшой слой ваты. Всплывающие кус во избежание подсыхания, также накрывают слоем ваты, а р-р периодически взбалтывают. Opt фиксация происходит при комнат t o в течение 1 – 2 сут. Ч/з сутки р-р целесообразно поменять. Не следует пользоваться р-ром с белым осадком. Для некоторых методик окраски (напр, на гликоген) кус фиксируют в 96 % этаноле, а на нерв ткань – в нейтральном формалине. Оставшийся после вырезки материал хранится в архиве в течение одного год (в свежем формалине, в герметичной упаковке). Изъятие препаратов кожи для медико-криминалистического иссл производится вместе с окруж рану неповрежденной кожей, шириной не < 2 см, фиксируя препарат на картонной подложке. Для обнаружения в обл раны инородных включений, после иссечения препарата кожи, тщательно удаляют всю п/к клетчатку, пользуясь хромированными инструментами с ненарушенной поверхностью покрытия. Аналогичным путем, в качестве контроля, иссекают препарат кожи вне обл повреждения из симметричных обл тела. Для лаб иссл поврежденной кости, ее либо изымают целиком, либо выпиливают фрагмент, отступая не < 5 см от края повреждения. Объекты для спектр иссл изымают хромированными инструментами, предварительно обработанными этанолом. Золу в месте сожжения трупа берут деревянной или пластмассовой лопаткой (не < 50 г в каждой пробе), одновременно направляя на спектр иссл не < 100 г топлива, использованного при сжигании. Для упаковки посылок с объектами нельзя использовать тару из-под хим реактивов, фотоматериалов и металлических предметов.

Нередко у экспертов возникает соблазн взять кровь на лаб. иссл. прямо из плевр. полости, поскольку после извлечения органокомплекса в плевр. полостях всегда остается определенное кол-во крови. Делать это не следует, поскольку в таком образце м. б. посторонние примеси (плевральный выпот, желудочное сод. и т.п.).

Туалет трупа. По завершении вскрытия в гр и бр полости вновь помещаются извлеченные вн органы, прикрываются грудиной и кожа зашивается скорняжным швом. В полость черепа, на место извлеченного мозга помещается ветошь во избежание сдвигания крышки черепа. Труп одевают в соответствии с пожеланиями родственников.

1. Хазанов А.Т. Руководство по секц. курсу. М., 1984.
2. Головин Д.И. Техника вскрытия трупов методом полной эвисцерации. Л., 1981.
3. Авдеев М.И. С/мэ трупа. М., 1976.
4. Сундуков В.А. Секц. техника в практике с/мэ трупа. Астрахань, 1996.
5. Покровский М. Руководство по вскрытию трупов. Томск, 1910.
6. JohannesOrth . П/а диагностика и руководство к вскрытию трупов. СПб., 1896.
7. Шор Г.В. О смерти человека (введение в танатологию). СПб., 1925.

Документация. Протокол вскрытия.

Мед свидетельство о смерти ( Death Certificate ) заполняют в день окончания иссл трупа. Если для установления причины смерти необходимо проведение лаб иссл, то выдают предварительное св-во о смерти. После получения результатов доп иссл или др необходимых сведений, взамен предварительного св-ва эксперт сост новое св-во о смерти, которое направляет в ЗАГС.

При выявлении в процессе экспертизы трупа грубых дефектов DS и леч эксперт д. письменно известить об этом местный орган здравоохранения.

Заключение по рез вскрытия трупа д. б. полным, детальным, всесторонним и объективным. Заключение д. б. изложено доступным языком для лиц, не имеющих мед образования, легко читаемым, написанным в логической последовательности и иметь печатную копию даже при электронном хранении его содержания. Вводная часть (юридическое предисловие) имеет порядковый №, паспортные данные умершего, дату и место вскрытия, ФИО и квалификацию с/мэ. Здесь же указывается название правоохранительного органа, ФИО и должность лица, назначившего экспертизу. Далее следует раздел с описание обстоятельств смерти, известных из направительного документа и перечень вопросов, поставленных на разрешение эксперта. Сам протокол вскрытия сод описание наружного иссл, повреждений, имеющихся на трупе, описание вн иссл и рез лаб анализов (хим, гистолог и др). В России и странах СНГ протокол принято завершать составлением с/м DS , в котором систематизируются все обнаруженные измен. Только потом следует заключение или выводы, сод ответы на все поставленные следователем вопросы (причина смерти в формулировках, рекомендованных МКБ, механизм образ повреждений и т.п.). От момента завершения вскрытия до окончательного оформления выводов м. пройти значительный срок, исчисляемый иногда неск нед. Это время необходимо для того, чтобы выполнить все лаб иссл и обстоятельно и вдумчиво разобраться в построении выводов. Следует иметь в виду, что каждая экспертиза, по сути, явл самостоятельным научным иссл, которое нельзя производить поспешно, пользуясь только стандартными приемами. Нередко в процессе подготовки заключения возник необходимость ознакомиться с лит-рой, просмотреть архивный материал, получить советы или консультации коллег.

Построение DS . Для того чтобы быть сопоставимыми, пат/ан и клин DS д. б. построены по единому принципу. Формулируя DS , эксперт стоит образ, точность которого зависит от его логики (разумности), умения связать DS значение симптомов и сделать заключение о сущности б-ни и причине смерти. При этом имеется в виду не та причина смерти, которая сплошь и рядом фигурирует в историях б-ни и отражает только терминальный период умирания (остановка дых, отек легких и т.п.), а настоящий (фактический) DS , отражающий весь патогенез. Напр, преобладание гипоксии или интоксикации при распространенной pn и т.д. Д. б. четко выделено основное заб-ние, его осложнения и сопутствующая патология. В качестве основного заб-ния д. фигурировать только опр нозологическая ед. DS нельзя подменять простым перечислением симптомов или синдромов б-ни. По бол счету необходимо критически подходить к МКБ (международной классификации б-ней), которая как раз и отождествляет нозологические ед с симптомами. Нельзя ставить знак равенства м/у основным заб-нием и причиной смерти. Непосредственной причиной смерти следует считать важнейшее осложнение основного заб-ния, которое либо само, либо ч/з связанные с ним процессы, и провело к летальному исходу. Нередко их DS не < важна, чем основного заб-ния. Из этого следует, что «осложнения» д. б. второй рубрикой DS , следующей за основным заб-нием и находиться в прямой патогенетической связи с основным заб-нием. Третья рубрика – сопутствующие заб-ния включает б-ни, не связанные непосредственно с основным заб-нием и не оказавшими влияния на его развитие и течение. Конкурирующими наз заб-ния, каждое из которых в отдельности м. б. причиной смерти. Сочетанными наз заб-ния, каждое из которых практически не смертельно, но, развиваясь одновременно, эти заб-ния м. вызвать смерть. Фоновыми наз такие заб-ния, которые имели существенное неблагоприятное значение в патогенезе основного заб-ния или способствовали развитию смерт осложнений. В отличие от экспертного заключения, DS в мед св-ве о смерти пишется иначе. На первом месте стоит непосредственная причина смерти, а не вид смерти, поскольку мед св-во служит основным источником статистики причин смерти в соответствии с МКБ. В случае конкретной экспертизы от перемены мест слагаемых сумма не меняется. Однако для медико-социального понимания распространенности того или иного заб-ния в целом, правильная расстановка DS играет важную роль. Наглядной иллюстрацией этому явл анализ значения артериальной гипертензии в структуре DS . Известно, что наиболее частыми сопутствующими заб-ниями при артериальной гипертензии явл ИБС, сахар диабет, ожирение и хр бронхит. В то же время, артериальная гипертензия явл фоновым заб-нием у бол пациентов с ИМ и остр нарушением мозг кровообращения. При постановке на первое место DS ИБС или ишемического инсульта в некоторых регионах реальное распространение гипертонии оказывается заниженным в неск раз. Классиф видов танатогенеза производится по органу или системе, измен которого сделали дальнейшее продолжение жизни невозможным, т.е. предопределили летальный исход. Это орган, реже система организма, функция которого снизилась до критического уровня раньше всех. Основные варианты танатогенеза включают мозговой, сердечный, легочный, печеночный, почечный, коагулопатический и эпинефральный. Ведущим звеном механизма умирания м. стать также недостаточная или избыточная функция любого эндокринного органа, кроме пол желез. Если имеет место сочетание неск подобных поражений, говорят о комбинированном танатогенезе.

1. Автандилов Г.Г. Основ. требования к составлению п/а диагноза и оформлению св-ва о смерти. М., 1988.
2. Погорелова Э.И. О совершенствовании учетных документов по статистике смертности. М., 2007.

Методология формирование заключения.

Протокол любого экспертного заключения, безусловно, д. отвечать стандартам, определяющим правила взаимодействия его функциональных блоков при передаче данных. В общем виде промежуточные и конечные элементы такой системы требуют унифицированного описания синтаксиса сообщения, имен элементов конкретных данных, а также операций управления и состояния. Гл характеристиками протокола явл полнота, непротиворечивость и способность достигать поставленной цели при появлении помех (живучесть). Официально принятые в наст время de jure стандарты экспертных заключений и стандарты de facto , не оформленные в виде документа, но применяемые на практике, не отвечают научным требованиям. Унификация, фактически, затрагивает только реквизиты, отображающие внешние признаки – форму, размер, элементы оформления и авторство, подтверждающее достоверность происхождения, и далеко не всегда позволяющее однозначно идентифицировать сод в протоколе информацию. Собственник же данной документарной информации никак не влияет на его содержание и судьбу. М/у тем, экспертная документация, по сути представляющая собой информационную услугу, оформленную в виде товара, ориентирована для нужд важнейших институтов, регулирующих общественные связи и безопасность соц системы. По отношению к экспертным заключениям не прим современные законы и методы накопления, обобщения, систематизации и обработки информации, которые м. бы преобразовывать сообщения о частных сл в информацию о наличии некоторого события более высокого уровня. Хаотическое распределение информационных ресурсов обусловливает нарастание энтропии (вн неупорядоченности всей информационной системы).

Первым требованием к протоколу д. стать абсолютная адекватность информации (уровень соответствия образа реальному объекту), max снижающая ст неопределенности и неполноту знаний о предметах и событиях, и повышающая качество и ст пригодности информации для достижения целей, стоящих перед конечным пользователем. Достоверность информации достигается сопоставлением данных, полученных из разл источников, своевременным вскрытием дезинформации, исключением искаженной информации. Здесь одним из важнейших элементов явл данные специализированной измерительной техники о значениях физ величин и погрешностях измерений. Измерения м. б. однократные и многократные, статические и динамические, а по выраженности результата – абсолютные и относительные. Напр, однократное измерение t o в каком-либо участке тела, практически никогда не позволяет точно опр время наступления смерти. Opt следует признать совместные измерения двух или неск неоднородных величин для опр зависимости м/у ними. Напр, иссл ТП должно, безусловно, сопровождаться измерением t o , опр сост ТО и т.п. Только перекрестное сопоставление полученных рез позволяет дать правильную оценку эффекту рассеяния рез измерений (явлений несовпадения рез измерений, обусловленное проявлением случайных причин и носящее вероятностный характер), а также флуктуациям – случайным отклонениям физ величин от ср значений, вызванным, напр, тепловым движением частиц системы или теоретически возможным пределом чувствительности прибора.

В тексте протокола, помимо сведений, полученных путем измерения, набл и арифметических операций, д. б. отчетливо видны структурированные знания, отражающие опыт эксперта, его понимание текущих ситуаций и способов описания объектов, а также обеспечивающие независимую интерпретацию и возможность полноценного анализа при повторной экспертизе. Актуализация данных в тексте экспертизы м. б. реализована только посредством операций добавления, исключения и редактирования компьютерных записей с приданием этим записям завершенного смыслового значения.

Приступая к выполнению любой работы, эксперт, прежде всего, д. ясно представлять ее идеальную цель, то есть мысленно предвосхищать рез своей деятельности и пути его достижения с помощью опр средств. Т. о., целеполагание, сост в целеформировании и целереализации, явл главным смыслообразующим содержанием любой экспертной практики. Вторым необходимым условием, предшествующим иссл, явл оценка индивид набора установок (готовности эксперта действовать тем или иным образом), формирующейся на основе прошлого опыта и обеспечивающей целенаправленный характер деятельности в меняющихся условиях. Ахиллесовой пятой мн экспертов остаются как мед верования (убеждения и поведенческие установки, касающиеся причин и условий б-ней), так и предубеждения – установки, препятствующие адекватному восприятию объекта вследствие некритического принятия информации, сопряженного с искажающим описанием объекта. К ним примыкают и предрассудки – устойчивые предубеждения по поводу какого-либо аспекта реальности объекта. Все вместе эти факторы формируют психологику – мышление, ориентированное не на то, чтобы избежать заблуждений и достичь правильных выводов, а на сохранение существующей аффективно-когнитивной последовательности установок (когнитивный аспект – осознание объекта, аффективный аспект – эмоциональная оценка объекта). В рутинной практике фиксированная установка, при отсутствии осмысленного подавления, неизбежно возник на основе потребности, многократно реализующейся в одной и той же ситуации, потенциального сост готовности действовать таким же образом при возник того же сочетания потребности и обстоятельств. Перечисленные причины явл как основой заблуждений – искаженных отражений действительности (несоответствия субъективного образа объективной действительности), так и настоящих иллюзий (ложных интерпретаций, выдающих желаемое за действительное). В конечном итоге это ведет к созданию мистификаций (намеренном введении в заблуждение путем создания иллюзии правдоподобности), которые при повторной экспертизе бывает нелегко отличить от ошибок (непреднамеренном отклонении от истины или правил). Отсюда следует, что особо утонченное восприятие (целостное отражение отдельных предметов, возникающее при непосредственном воздействии физ раздражителей на рецепторные уровни сенсорных систем и обеспечивающее ориентировку в окружающем) явл первой предпосылкой успешной работы эксперта. Вторым необходимым компонентом эффективной работы явл правильное структурирование суждения, представляющего собой умственный акт, выражающий отношение к содержанию высказываемой мысли и сопряженный с сост сомнения, убежденности или веры. Само суждение формируется из шести основных компонентов. Мнение (суждение относительно объекта, включающее субъективную оценку). Модальность (различие м/у элементами суждения в зависимости от ст. фиксирования в них достоверности отображаемого факта). Постулаты (суждения, принимаемые без доказательств в качестве исходного положения при построении теории). Посылки (суждения, на основании которых делается вывод или умозаключение) и психологическая эвиденция – очевидность, чувство убежденности. Последней составляющей явл умозаключение, или рассуждение, в ходе которого из одного или неск суждений выводится новое суждение, логически вытекающее из посылок. Эти компоненты в итоге и формируют ценностное суждение – что д. б. и чего быть не должно (что правильно или неправильно), несмотря на обструкцию со стороны умозрения (мышления, абстрагирующегося от чувственного опыта). Построение каждой фразы эксперту целесообразно предварять оценочным понятием, положенным в основу текущего вывода, то есть, явился ли этот вывод рез его простого мнения, или в основу положены некие общеизвестные постулаты и посылки. Какую роль в построении вывода сыграла модальность и очевидность (психологическая эвиденция), и в какой ст этот вывод явился рез полноценного умозаключения. Правильное употребление вводного слова в кодированном виде немедленно ориентирует коллегу, проводящего повторную экспертизу в отношении ст. уверенности эксперта в своих выводах. Третьим компонентом работы явл правильный выбор алгоритма с точным предписанием совершить опр последовательность действий для достижения поставленной цели за конечное число шагов. Алгоритмическая неразрешимость (свойство задачи, заключающееся в отсутствии алгоритма ее решения) не имеет права на существование в суд экспертизе.

Реализация экспертной работы предусматривает наличие навыков – opt последовательности операций, выработанных в процессе тренировки и доведенных до автоматизма. В основе формирования навыков лежит образование динамического стереотипа, позволяющего осуществлять выбор параметров операций и контроль над их сменой без включения в сферу мышления, не продуцируя проблемных ситуаций. Важная роль принадлежит научению (процессу и рез приобретения индивид опыта). Отсутствие научения равнозначно экспертной оценке, формируемой лишь на основе первичного опыта (донаучного опыта и знаний, полученных в рез прямого соприкосновения), хотя сам первичный опыт как раз и явл основой для опыта научного, очищенного от субъективного предварительного восприятия. Индивидуальный опыт представ. собой совокупность знаний и умений, приобретенных в процессе практического взаимодействия с внешним миром. Необходимой составной частью опыта явл умение, или способность выполнять некоторые действия по опр правилам. Следующим необходимым условием явл наличие достаточных знаний и эрудиции, представ собой проверенные практикой и удостоверенные логикой рез познания действительности, отраженные в сознании в виде представлений, понятий, суждений и теорий и формирующиеся в рез педагогического процесса, самообразования и жизненного опыта. Научное знание – система знаний о законах природы, обладающая разл ст достоверности. Именно основательная база знаний (семантическая модель, описывающая предметную обл) позволяет эксперту отвечать на такие вопросы, ответы на которые в явном виде не присутствуют в самой базе. База знаний, т. о., явл основным компонентом интеллектуальных и экспертных систем. Некоторым экспертным заключениям свойственен теоретический уклон (преувеличение при построении конструкции того или иного научного знания или элемента системы). Разумеется, теория, как форма достоверных научных знаний, основанная на мн увязанных м/у собой допущений и суждений, дает целостное представление о закономерностях и существенных характеристиках реальных объектов, и д. лежать в основе любого заключения. В то же время, не сл забывать, что экспертная работа, по сути, явл научной и интеллект деятельностью, направленной на получение и прим новых знаний. Знания, безусловно, явл фактором престижа и уважения. Накопленными знаниями гордятся. И нередко людям начинает казаться, что чем больше у специалиста знаний, тем он умнее, талантливее и ярче, как личность. Увы, далеко не всегда это соответствует действительности. Еще Гераклит писал: «Многознание не научает быть умным». Ввысь нас поднимает не склад накопленных знаний, а та система, в которую эти знания приведены и которая придает им новое качество. Научный закон – утверждение устойчивой взаимосвязи м/у опр явлениями, неоднократно подтвержденной и принятой в качестве истинной. Закономерность – существенная, повторяющаяся взаимосвязь явлений. Статистическая закономерность – форма связи, при которой вытекающие предсказания носят вероятностный характер и характеризующая изучаемую совокупность в среднем.

Штампы. В повседневной работе врача, как и любого др специалиста, философии уделяется не слишком много места (чтобы не сказать, ничего). Практика прекрасно обходится без глубоких теоретизирований, мудрствований и обобщений. Как писал выдающийся патолог и мед мыслитель И.В. Давыдовский, практика вправе неск. упрощать постановку сложных вопросов теории, уходящих своими корнями в проблемы общ биологии. Обходясь без методологической опеки, практика успешно решает свои задачи и находит истину, не вспоминая о законах и категориях. М. б. ей известен иной путь познания? Путь, на котором м. обойтись без оперирования упомянутыми законами и категориями и даже без знания о них? Однако логика и факты показывают, что такого пути у практики нет. На данном этапе у нее вообще нет собственного пути познания. Вместо этого она имеет набор заранее изготовленных штампов. При встрече с новым случаем практик отыскивает подходящий штамп (в собственной памяти, в лит-ре, у коллеги) и, отыскав, накладывает его на изучаемый факт. Причем, если факт не слишком хорошо вписывается в прокрустово ложе штампа – тем хуже для факта. На штампе изображена полная схема действий. Этиология – патогенез – лечение – прогноз. Остается в точности выполнять рекомендации. Встретился новый сл – отыскивается новый штамп. Штамп д. б. приближен к истине. Эффективность его проверяется высшим критерием – практикой. Первооснова штампа двояка. Одна часть – в эмпирическом установлении верного пути (имеется в виду опыт всей общественно-исторической практики, в т. ч. и ранних лет ее). Путь этот долог и сложен. Эмпирия, по образному выражению Герцена, «шагает, как слон». За правильный вывод из эмпирии в мед платили и платят дорогой ценой: мерилом здесь – чел жизни и судьбы. Но история мед насчитывает многие тысячелетия и найденные методом проб и ошибок верные пути, выдержавшие проверку практикой = прошедшие сквозь сито диалектической логики, многочисленны. Есть и др путь. Когда кто-то из Великих правильно оценит соотношение фактов, соединит эмпирию с философией и, постигнув закономерность, выведет формулу. Но формула, как известно, не отражает всей сути явления, его вн связей, всей полноты и многообразия. Ограниченность – общ черта любой формализации, поэтому до конца формула понятна лишь посвященным. Время и многократное употребление вносят свою лепту в маскировку ее связей, формула обрастает бородой обыденности и принимает законченный вид штампа. Так или иначе, набор штампов сложился. В виде инструкций, метод указаний, таблиц, справочников, просто привычек. Он сложился и это великое благо. Это наш исторический опыт, надежное, проверенное оружие. Однако постепенно все возрастающее число новых фактов становится тормозом на пути познания, проходимом с помощью штампов. Природа многообразнее любого закона, формулы и штампа. Невозможно предусмотреть все. И время от времени штамповщик-автомат сталкивается с пренеприятным явлением: вновь обнаруженный факт не желает вписываться ни в один из имеющихся штампов. Или, еще хуже, вписывается вполне в два противоположных по смыслу штампа. Правильное решение не м. б. найдено привычным способом. Практика, до этого пренебрегавшая философией, находя оправдание в истинности и приемлемости конечного рез, оказывается беспомощной. Нельзя забывать, что те простенькие манипуляции, которые практика производит над фактами, всегда согласованы с некими общ законами. «Карлик, стоящий на плечах у великана, видит дальше великана, но не слышно в нем биения огромного сердца».

Мышление – процесс отражения объективной реальности в умозаключениях, понятиях, теориях и суждениях. Восхождение от абстрактного к конкретному – метод изучения действительности, сост в последовательном переходе от абстрактных представлений к все более конкретному представлению. Противоречивость – признак нелогичности мышления, выражающийся в том, что в одном и том же рассуждении об одном и том же предмете выставляются противоположные утверждения, исключающие др др. Рассудок – способность строго оперировать понятиями, правильно классифицировать факты и явления и приводить знания в опр систему. Логика – совокупность наук о законах и формах правильного мышления. После этого, следовательно, по причине этого – логическая ошибка, некорректный ход рассуждения, согласно которому одно событие, предшествовавшее др, непременно явл его причиной.

Экспертный язык включает в себя опр набор знаков (словарь) и правила их употребления и интерпретации (грамматику). Активный словарь эксперта явл частью общ словарного состава языка и включает ограниченное число особенно часто используемых лексических ед. (устойчивых словосочетаний). Характер индивид семантического поля явл важным показателем интеллектуального уровня эксперта. В абсолютном бол сл тексту протокола присущ билингвизм, связанный со знанием, как min , двух языков и достигающий, порой, гротескного уровня. В отдельных сл злоупотребление билингвизмом носит и умышленный характер, позволяя эксперту маскировать собственные огрехи и неуверенность в правильности принятого решения. Разумеется, целиком избавиться от внутреннего субортинативного билингвизма, предполагающего наличие доминантного языка, или языка мышления, эксперт не в сост. Сам для себя, или в кругу коллег, эксперт никогда не назовет эпидуральную гематому кровоизлиянием над твердой оболочкой мозга. Подобными же терминами некоторые эксперты оперируют и в своих выводах, высокомерно полагая, что участникам суд процесса одинаково незнакома его формулировка ни на русском яз, ни на латыни. При этом совершенно не учитывается важнейший психолог фактор: при постановке приговора, судья, наряду с прочими обстоятельствами, обычно руководствуется чувством глубокого вн убеждения в правоте принимаемого решения, и наличие в протоколе экспертизы совершенно неизвестных ему терминов отнюдь не способствует формированию такого убеждения. Лингвистический контекст (языковое сооружение) также явл показателем уважительного отношения эксперта к потребителю информации. Приведенный постулат распространяется, в т. ч., и на прецизионные слова (имена собственные, числительные и т.п.), и на рельефные слова (неординарные и колоритные, обращающие на себя внимание), а также на слова-паразиты, не несущие никакой информации и затрудняющие понимание излагаемой мысли. Практически любой иностранный термин имеет свой аналог в рус языке. Из текста д. б. изъяты все аббревиатуры (сложносокращенные слова, образованные из начальных букв словосочетания), используемые с целью повышения эффективности обмена информацией. Необходим осознанный контроль тезауруса, сод список ключевых слов, которыми м. б. охарактеризовано содержание документа, с выделением слов, рекомендованных для индексации (дескрипторов, или ключевых слов). Метод иссл конкретного языка, основанный на систематизации языковых факторов путем вычисления в тексте лингвистических единиц и изучения их свойств и порядка распределения, носит наз таксономии. Численным выражением этого фактора явл, т. н., таксономический индекс. Поэтому эксперту необходимо иметь представление и о семантике (разделе языкознания и логики, иссл проблемы смысла, значения и интерпретации лексических ед.). Эксперт обязан четко опр барьер, который отделяет с/м от широкого круга потребителей ее печатной продукции и рамки «птичьего языка», сквозь который трудно продраться неспециалисту. Лингвистической особенностью нашего времени явл выдвижение жаргонизмов и неологизмов на ведущие места в общественном сознании, появление новых экспрессивных и ироничных слов, и даже вытеснение слов нейтральных и более уравновешенных. Эксперту, безусловно, следует отказаться от такой эмоциональной перевозбужденности языка, когда оценка и экспрессия начинают захлестывать предметно-понятийное содержание слов.

Опр роль в формировании заключения играет внутреннее убеждение эксперта, заключающееся в чувстве уверенности в правильности своих выводов и умозаключений. Предпосылками и необходимыми условиями возникновения вн убеждения явл правосознание и связанные с ним независимость и свобода от предубежденности. Основанием же вн убеждения явл полученная экспертом информация и проф качества специалиста. В основу вн убеждения не м. б. положена одна лишь интуиция. Напротив, убеждение д. вытекать исключительно из установленных объективных обстоятельств дела и рез иссл. Гете в отношении интуиции писал: «Нам не остается ничего др, как пилить и сушить дрова, а огонь вспыхнет, когда придет время, и мы сами будем удивлены этим».

Формулировке экспертных выводов д. предшествовать их max формализация – построение логической структуры, взаимоувязывающей все положения теории в мат или символьной форме. Простое правильное понимание смысла некоторых терминов вооружает эксперта полноценными и осмысленными способами изложения. Так, описание представ. собой воспроизведение характеристик объекта с целью воссоздания в сознании образа объекта. Признак явл характеристикой предмета или явления, по которым его отличают от др предметов или явлений. Под оценкой имеется в виду соотнесение объекта с принятым критерием, образцом или нормой. Совокупность – множество объектов, относительно которых делаются те или иные выводы. Структура – расположение и связь частей, составляющих единое целое. Показатель – обобщенная характеристика свойств объекта или процесса. Качественные показатели фиксируют наличие или отсутствие опр свойства, а количественные – фиксируют меру выраженности или развития этого свойства. Процесс представ собой последовательную смену в развитии явлений, а генезис – процесс образ и становления развивающегося явления. Случайный (стохастический) процесс характеризуется наличием каких-либо событий от случая к сл. Гл задачей эксперта явл установление истины, или адекватного (на данный момент времени) познания действительности. Проверка истинности теоретических положений именуется верификацией. Научное предположение, выдвигаемое для объяснения явления и требующее верификации, наз гипотезой. Атрибутом наз существенный признак, неотъемлемое качество объекта, а критерием – признак, являющийся основой классиф. Определение представ собой логический прием установления специфических признаков данного объекта, позволяющих отличить его от др объектов. Сравнение явл познавательной операцией, заключающейся в нахождении сходства или различия м/у предметами и событиями. Операционализация понятий (процесс преобразования абстрактных понятий в конкретные термины) д. носить заведомо осмысленный характер, завершаясь интериоризацией (преобразованием внешних действий во вн действия и операции). Решение – процесс и рез выбора способов и цели действия из ряда альтернатив в условиях неопределенности. Принятие решения во мн сл сопряжено с риском, или возможностью появления обстоятельств, обусловливающих неуверенность получения ожидаемых рез. В связи с этим необходима оценка шанса (возможности удачного исхода дела), который явл одним из мотивационных показателей, определяющих принятие решения. Чаще всего благоприятные шансы эксперт рассчитывает на основании субъективной вероятности, основанной на событиях повторного опыта. Логическая вероятность (достоверность) с которой м. принять некоторые утверждения на основе др обоснованно установленного утверждения. Получение в процессе иссл каких-либо данных, которые не м. служить способом или инстанцией проверки теории, наз конструктивизмом. Редукция представ. собой логико-методологический прием, заключающийся в сведении с целью упрощения одного явления к др. Напр, вместо подробного описания танатогенеза специфической as , эксперт просто пишет в выводах, что смерть наступила вследствие утоп в воде.

Извлечение знаний – процесс взаимодействия инженера по знаниям с источником знаний (экспертом), в рез которого становятся явными процесс рассуждений специалистов при принятии решения и структура их представлений о предметной обл.

Экспертная система – система искусственного интеллекта, включающая знания об опр слабо структурированной и трудно формализуемой узкой предметной обл и способная предлагать и объяснять пользователю разумные решения. Экспертная система сост из базы знаний, механизма логического вывода и подсистемы объяснений. Экспертная оценка не поддается непосредственному измерению.

Уровень притязаний определяет желаемый уровень самооценки личности. Ценностная ориентация выступает в качестве целей жизни и основ средств их достижения, явл важнейшим фактором, регулирующим мотивацию личности и ее поведение.

База данных – совокупность данных, организованных по опр правилам, предусматривающим общ принципы описания, хранения и манипулирования, независимая от прикладных программ. База данных явл информационной моделью предметной обл, центром хранения и коллективного использования данных, не имеющих документографического сод. Информационный продукт в такой проблемно-ориентированной базе данных м. б. представлен в цифровой форме при соблюдении общ правил описания и манипулирования данными. Фактографический информационно-поисковый язык предназначен для индексирования описаний фактов и поиска в информационных массивах.

Ошибки доступности – когда эксперт принимает решение, основываясь на опыте, маячащем на переднем плане его сознания, но не имеющем прямого отношения к находящемуся перед ним объекту.

Ошибка поиска самоудовлетворения имеет место в тех сл, когда эксперт перестает искать ответ на вопросы, как только находит решение, удовлетворяющее его, пускай и необоснованно (слишком рано успокаивается).

Эффект подтверждения – возник в условиях, когда эксперт отбирает (выискивает) только ту информацию, которая подтверждает его изначальное (возможно, предвзятое) мнение.

Диагностический импульс набл в тех сл, когда эксперт не в сост изменить свое мнение относительно DS , даже если у него остаются бол сомнения в его правильности.

Эффект уполномоченности препятствует здравому мышлению, характеризует ситуацию, когда эксперт предпочитает делать хоть что-нибудь, нежели не делать ничего.

Невнимательность и тенденция торопиться с выводами, вызванная экономическим дав. Хр нехватка времени. Избрание самого короткого пути к заключению. Умение быстро поставить DS повышает престиж врача и делает его примером для подражания. Однако быстрота имеет и оборотную сторону: при систематическом употреблении она м. проторить путь к ошибкам.

Специализация м. придать нездоровую самоуверенность и завышенную самооценку.

Наличия солидных мед знаний недостаточно для того, чтобы стать хорошим специалистом. Неуверенность (и сопряженная с ней самокритичность) д. получить большее признание, как чрезвычайно ценное для эксперта качество. Компетентность неотделима от коммуникации. Из более или менее априорных гипотез (допущений) выводятся разнообразные логические следствия, по крайней мере часть которых оказывается проверяемой если не прямо (эмпирически), так косвенно (на основе реконструкции). Нахождение компромисса.

В процессе обучения врачей, как правило, не знакомят с когнитивными ловушками и западнями. Врачи по бол части не осознают, что их мышление подвержено предсказуемым ошибкам. Сложившаяся система не настроена на «работу над ошибками».

Соц статус врача за последнее время сильно понизился, чему есть разумные причины. Одна из них сост в том, что никто уже не считает врачей рыцарями без страха и упрека. Авторитет врача в обществе, некогда почти сакральный, сильно пошатнулся. В рез возобладало мнение, что доктора несут ответственность перед публикой.

Итог. Всякий процесс познания идет по двум «дополнительным» направлениям: изучение конкретных фактов («истина») и создание общ картины, концепции («ясность»). Одно из направлений м. превалировать. (Акад. Спартак Беляев).

Эффект накопления знаний. Подлинная культура мышления проявляется в умении мыслить самостоятельно, творчески, смело, широко, своеобразно и диалектично. Культура мысли возник на базе изучения всей предшествующей духовной культуры человечества, ее критической переработки, трансформации этого общественного богатства в свое личное достояние. Наука знает, разлагает на составные части, формулирует закон и разрабатывает средства управления. Искусство озаряет, дает радость жизни, оценку качества. Философия цементирует и дает горизонт. Ремесло дает опыт. Все это есть в мед. Вот почему вопрос: мед – это наука или искусство, явл метафизической альтернативой.

Сроки выполнения экспертизы.

Предельный срок проведения экспертизы не д. превышать одного мес со дня получения экспертом всех необходимых ему материалов. Увеличение срока проведения экспертизы д. б. обосновано. После вскрытия трупы выдаются родственникам для захоронения, как правило, в день вскрытия или на сл день. В исключительных сл, по указанию следователя, труп м. б. задержан в морге для решения каких-либо вопросов следствия.

Перспективы аутопсии. В последнее время евро и израильские ученые предлагают заменить мед вскрытие виртуальным, с помощью магниторезонансного сканирования. Такая техника м. бы использоваться в тех сл, когда родственники отказываются от вскрытия, либо оно невозможно по религиозным соображениям. Напр, ортодоксальные еврейские организации рассматривают вскрытие, как попрание чел достоинства. За 2008 г. в Израиле проведено около 700 вскрытий, из которых примерно ¾ проводились с одобрения семей, а остальные – на основании постановления суда, несмотря на возражения родственников покойных. В какой-то ст компьютерная аутопсия, действительно, дает более точную картину причины смерти и выполняется быстрее, нежели традиционное вскрытие. Хотя машина и не позволяет заменить физическую экспертизу, если речь идет об обнаружении яда или заб-ниях ткани. Стоимость оборудования для этих иссл сост от $300 тыс до $2 млн, поэтому наши с/м смогут воспользоваться этим оборудованием еще не скоро. Да и число вскрытий у нас на три порядка больше.

1. Абрикосов А.И. Техника п/а вскрытий трупов. М., 1948.
2. Автандилов Г.Г. Основы п/а практики. М., 1994.
3. Житков В.С. Основы техники с/м иссл. трупов. 1969.

Исследование трупов новорожденных младенцев.

Определение новорожденности.

Понятие новорожд в с/м носит скорее юридический, нежели мед характер. Новорожд считается младенец, проживший после рождения не > суток. Это обусловлено юр определением детоубийства (ст. 106 УК РФ) и продолжительностью аффекта растерянности (Ашаффенбурга), которой сопровождается совершением бессмысленных поступков. Если убийство совершено матерью в более поздние сроки после рождения, оно не м. б. причислено к категории детоубийств и расценивается наравне с обычным убийством. Примерно ч/з 12 час после рождения реб на коже перед стенки живота вокруг пупка возник асептическое воспаление, связанное с ликвидацией пуповины. В этот период воспаление м. обнаружить гистолог иссл. К концу первых сут после рождения демаркационное воспаление заметно невооруженным глазом. В N культя пуповины подвергается сухой гангрене и отпадает при перевязке к концу первой нед, а при наложении скобы – на 3 – 4 день. При развитии влажной гангрены остатка пуповины м. образоваться язва и флегмонозный омфалит. В обл пупка м. набл врожденные грыжи пупочного канатика с полупрозрачным грыж мешком, сод часть органов бр полости.

Признаком новорожденности младенца явл наличие мекония (первородного кала) в толст кишечнике. Меконий представ собой темно-зеленую гомогенную массу и удаляется обычно ч/з 1 – 2 дня после рождения. До 5 мес внутриутробного развития меконий бесцветный, т. к. не сод желчи (печень еще не функционирует). Критерием новорожд явл отсутствие демаркационного кольца, наличие род опухоли, сыровидной смазки, неотпавшей пуповины, следов крови на трупе, происходящих из род путей роженицы. Сыровидная смазка явл продуктом сальных желез и имеет вид жирной маркой серовато-белой массы, сост из холестерина и солей жирных к-т с примесью слущенных клеток эпидермиса и пушковых волос. Во внутриутробном периоде она достаточно равномерно покрывает все тело и стирается при прохождении ч/з род пути. В ряде сл ее м. обнаружить только в складках кожи (подмышечных впадинах, в паху, за ушами, на шее). Все эти признаки (кроме демаркационного кольца) явл вспомогательными. Род опухоль выглядит как округлое выпячивание на голове младенца диаметром 5 – 10 см студневидного характера, без флуктуации. На разрезе она имеет желтоватый цв, иногда с примесью крови в коже и п/к клетчатке, отдаленно напоминая гематому. При тазовом предлежании род опухоль располагается в обл промежности (отек пол органов), при лицевом предлежании – в обл лица (петехиальные кр). При предлежании лица иногда встреч субконъюнктивальные кр, которые располагаются по краю роговицы в виде серпа. Род опухоль обычно исчезает бесследно ч/з 1 – 2 дня, но в редких сл м. осложниться некрозом и гангренозным распадом. При гол предлежании в обл шеи иногда образ т. н. полосы растяжения, которые м. б. ошибочно приняты за странгуляцию. От род опухоли следует отличать кефалогематому, представ собой кр м/у надкостницей и наружн поверхностью черепной кости, не выходящее за пределы кости. Над гематомой надкостница образ тонкую пластинку, похожую на слой пергамента. Если кефалогематома выходит за границы кости, следует думать о переломе черепа. Гораздо реже при гол предлежании встреч субапоневротическое кр (объемом до 100 мл), которое м. привести к кровопотере и массивному гемолизу. Род травма (при ягод предлежании и ручной или щипцовой экстракции) м. проявиться гематомой в обл грудино-ключично-сосцевидной mus и даже разрывом mus в ее стернальной части.

Механизм формирования родовой опухоли.

Определение живорожденности явл ключевым моментом иссл трупа новорожд реб.

В акушерском отношении живорож младенец д. иметь сл признаки: самостоятельное дых, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения mus . При отсутствии этих признаков ребенок считается мертворожденным и не подлежит реанимации. Все плоды с N функционирующей ЦНС сразу после родов начинают дышать. Одновременно развив рефлекторные дых движения, и возд попадает в желудок и кишечник. Врожденный (первичный) ателектаз характеризуется почти полным отсутствием возд в альвеолах и явл одним из гл показателей мертворожденности. Легкие лежат у позвоночника в виде мясистых плотных образований с гладкой поверхностью, закрыты cor и зоб железой. Бронхи при этом также спавшиеся. В отличие от него вторичный ателектаз, возник у недоношенных детей, регистрируется после первоначального расправления легких с последующим их спаданием. При этом на вн поверхности альвеол и бронхиол образ гиалиновые мембраны, сост из капель жир смазки, аспирированной вместе с околоплодными водами и смешанной с клетками эпителия. Гиалиновые мембраны препятствуют газообмену и сами м. послужить причиной смерти. Указанное сост (его еще наз б-нью гиалиновых мембран) обусловлено отсутствием особого поверхностно-активного в-ва (сурфактанта), которое призвано уменьшать поверхностное натяжение в альвеолах и бронхиолах. Без сурфактанта альвеолы спадаются. У мертворожденных гиалиновых мембран не бывает. По характеру мембран нередко м. опр длительность жизни после рождения. До 5 час мембраны имеют вид рыхлых эозинофильных лент на фоне плазморрагии и отека. Затем они уплотняются, покрывая стенки альвеол (6 – 12 час). Полная фрагментация и лизис мембран обычно происходят к концу первых сут. Дышавшие легкие имеют «мраморный» вид: красные участки чередуются с бледно-розовыми. Не дышавшие легкие – однородные, синюшные или темно-красные.

Плавательная (гидростатическая) проба Галена – Шрейера основана на изменении уд веса легочной ткани после первых вдохов новорожд. Еще во II веке н.э. Гален отмечал, что при дыхании родившегося младенца его легкие из тяжелых и красных превращаются в светлые и легкие. Практическое прим этой пробы связано с работой саксонского врача Шрейера в XVI в. Перед извлечением органокомплекса перевязывают трахею с пищеводом, после чего верх часть комплекса помещают в сосуд с водой. Если комплекс тонет, от него отделяют безвоздушные органы ( cor , вил. железу, язык) и пробу повторяют. Затем легкие разделяют (под водой!) на доли и небольшие кус, выясняя характер наполнения возд отдельных участков. Плавающие или частично тонущие кус сдавливают под водой пальцами (проба Бруарделя). Если плавучесть обусловлена развитием гнил газа или вдуванием возд при искусственном дых, после сдавливания кус тонут. Рекомендуется прим плоского сосуда, поскольку в цилиндрическом результаты пробы трудно фотографировать. Детализация плавательной пробы разработана Таранухиным, предложившим в сосуде с водой и тестируемым образцом легочной ткани создавать пониженное дав, позволяющее кус легких плавать даже при самом min сод в них возд. Если легкие пребывают в сост оледенения, они будут плавать независимо от наличия возд. Поэтому плавательную пробу необходимо проводить после полного оттаивания. При воздействии на легкие высокой t o , вызывающей коагуляцию белков и сокращение альвеол, дышавшие легкие м. тонуть. Так же они будут тонуть и в сл утоп, при обильном наполнении водой. Для исключения влияния на рез пробы Галена гниения, испытывают на плавучесть кус печени и lien . Если они тонут, положительную пробу Галена м. считать достоверной, если всплывают – результат пробы сомнителен, т. к. м. б. обусловлен развитием гнил газов.

С этой же целью м. б. использовано Rg иссл (проба Я.Г. Дилона), которое позволяет обнаружить присутствие возд в просвете ж/к тракта и трахеобронхиальном дереве в ничтожных кол-вах.

Проба Бреслау (ж/к проба) основана на том, что с началом самостоятельного дых происходит заглатывание возд в ж/к тракт. При проведении этой пробы лигатуры накладываются на вход и выход из желудка, по ходу тонк кишечника, возле слепой кишки и на пр кишку. Весь ж/к тракт выделяется и помещается в сосуд с водой. Регистрируют, какие отделы всплывают, а затем вскрывают желудок и кишечник под водой. Возд проникает в тонк кишечник ч/з 6 час, а в толст – ч/з 12 час после рождения. Эти цифры м. б. использованы для опр длительности жизни после рождения. Информативность пробы исчезает при развитии гнил измен, а также после производства реанимационных мероприятий, при которых возд м. попадать в желудок.

Проба Бушу – Хаберды: обнаружение с пом лупы под висцеральной плеврой пузырьков возд (показатель живорожденности).

Демаркационное кольцо (участок покраснения у основания пуповины) появляется ч/з 6 – 8 час внеутробной жизни и полностью формируется к концу первых сут жизни младенца. Асептическое воспаление с конц L имеет целью растворение и отторжение остатков пуповины. Отсутствие демаркационного кольца служит гл доказательством новорожд (в с/м отношении). Демаркационное кольцо охватывает всю окружность пуповины, в отличие от участка высыхания (полукольца), который м. возникать посмертно, но отсутствует в месте соприкосновения пуповины с кожей живота. Выделяющиеся в кольце протеолитические ферменты разрушают ткани и ч/з 6 – 7 дн вызывают отторжение пуповины. СМОТРИ еще в одном месте. Диафрагма живорожд младенца располагается на уровне VI межреберного промежутка, а у мертворожденного – на уровне IV ребра. Легкие недышавшего младенца печеночной плотности, не прикрывают cor , красно-бурого цв. Дышавшие легкие имеют мраморный вид, а при их пальпации ощущается хруст. При гистолог иссл легочной ткани обнаруживают расправление альвеол, имеющих четкие границы («штампованные альвеолы») и уплощенный эпителий. Эластические волокна натянуты, по краям альвеол имеются аргирофильные волокна или мембраны.

Мацерация кожи (лат maceratio – размачивание) у плода после его антенатальной гибели обусловлена воздействием околоплодных вод и явл безусловным признаком мертворожденности. У плода отмечаются отеки лица, умеренное увеличение печени и lien . Микроскопически удается обнаружить незрелые формы эритроцитарного ряда в капиллярах легкого, поскольку легкие меньше подвержены аутолизу и мацерации. Наличие в желудке свернувшегося молока служит абсолютным критерием живорожд (питания младенца). Измен кож покровов (реакция на род смазку) возник в том сл, если смазка не удалена путем протирания новорожд. В более позднем периоде м. зарегистрировать наличие молока в ж/к тракте. Изредка при установлении живорожд прим пробы на проходимость vas пуповины, мочепузырная, ушная и оптическая пробы. В качестве дифференцирующего признака живорожд м. б. использовано опр процентного сод альбуминов и глобулинов в сыворотке крови, которое выявляется методом электрофореза на бумаге. Признаком жизни у новорожд реб явл наличие дых, а не сердцебиения. Если реб рождается с сердцебиением, но без дых, он признается мертворожденным. Самостоятельное сердцебиение м. продолжаться у мертворожденного реб до одного часа. В таких сл наличие на теле реб повреждений с явными признаками прижизненности, тем не менее не м. б. расценено как прижизненное причинение повреждений. Указанная трактовка противоречит приказу МЗ РФ № 318 от 4.12.1992 г., согласно которому живорожд считается младенец проявляющий любые признаки жизни, включая пульсацию пуповины и движение mus , однако указанный приказ имеет адресатом только п/а службу.

Опр. доношенности и зрелости. Норм продолжительность беременности сост 280 дн (10 лунных мес). Реб, рожденный в этот срок, считается доношенным. Доношенность устанавливается по комплексу антропометрических данных (дл 45 – 52 см, масса – 2600 – 3500 г, окружность головки 32 см, расст м/у плечиками 12 см, м/у вертелами бедер – 9,5 см) и ряду внешних признаков. К этим признаком относятся: хорошее развитие п/к жир клетчатки, опущенные в мошонку яички, прикрытие мал пол губ большими, незначительное набухание гр желез, сост костей черепа. У зрелых плодов отсутствуют пушковые волосы на теле, хрящи носа и ушных раковин эластичные, ногти на руках выходят за кончики пальцев, а на ногах находятся на уровне кончиков пальцев. Зрелый плод м. родиться в разные сроки беременности (с 7 до 12 лун мес), т.е. плод м. б. недоношенным, но зрелым (созревшим раньше срока) или переношенным, но незрелым. На 10-м лун мес у плода появляется ядро Бекляра (круглое красноватое образование 5 – 7 мм в диаметре на фоне серо-голубой хрящ ткани эпифиза бедра). Ядро Бекляра представ собой начальный элемент, из которого формируется окостенение. У недоношенных детей кожа повсеместно покрыта пушковыми волосами, бледная, дряблая, морщинистая. Выражение лица напоминает старческое, с выступающей н. челюстью. Хрящи носа и ушных раковин лишены упругости, яички находятся в бр полости (мошонка пуста). Малые пол губы вывернуты и выступают из-под больших. Отхождение пуповины на 1 – 2 см ниже обычного (в N посередине м/у мечевидным отростком и лонным сочленением). Сама пуповина примерно равна дл тела (50 см). На щеках м. обнаружить мелкие жир комочки (комочки Биша). Доношенность и зрелость опр различные понятия. При многоплодной беременности, заб-ниях матери, плохом питании во время беременности доношенные младенцы м. не достигать зрелости по антропометрическим показателям. Понятием «незрелость» обозначается анатом недоразвитие и недодифференцировка органных структур (миокард беден саркоплазмой, поперечная исчерченность кардиомиоцитов слабо выражена, фолликулы lien маленькие, клубочки почки обладают бокаловидной капсулой). Т. о., доношенность и зрелость – близкие, но не идентичные понятия, обычно сочетающиеся одно с др. Если новорожденный признан зрелым, то он считается доношенным. Переношенным считается плод с гестационным возр > 41 нед. Морфолог признаками переношенности явл сухость, шелушение кожи, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плеч костей. Воды, пуповина и оболочка последа окрашены меконием в рез гипоксии плода, обусловленной инволютивными измен плаценты. Переношенные плоды нередко рождаются мертвыми. При иссл трупа неизвестного новорожд, оценку доношенности и зрелости по антропометрическим параметрам следует производить с осторожностью. Эти параметры м. варьировать в бол диапазоне в зависимости от конституции матери, от возможной многоплодной беременности, от того, были роды первыми или повторными. Трупы новорожд на воздухе быстро высыхают, теряя массу. Поэтому данные о росте явл более ценными, чем о массе тела.

Опр жизнеспособности. По меркам живой природы жен рожает самое слабое существо на свете: фактически недоношенный плод с несросшимися костями черепа, чего не встретишь даже у высших приматов. Граница м/у жизнеспособностью и неспособностью выжить кажется на первый взгляд весьма размытой и условной. За критерий жизнеспособности плода принимается срок беременности > 28 нед, дл не < 35 см, масса не < 1000 г. Рождение плода с показателями ниже указанных, независимо от того, проявлял ли он признаки жизни, считается выкидышем, а сам плод нежизнеспособным. Дети, родившиеся вне мед учреждений, на сроке беременности < 32 нед обычно не выживают. Абсолютный рекорд принадлежит Эмили Тейлор из Флориды (роды на 22 нед, масса плода 280 г, рост 25 см). В нашей стране этот показатель = 770 г, рост 33 см, 27-я нед беременности (Эвенкия, март 2007 г.). Нежизнеспособные плоды вскрытию не подлежат. Экспертное заключение ограничивается фиксацией антропометрических данных и наружным осмотром. Согласно правилам МЗ РФ мертворожденные с массой тела < 500 г при дл < 25 см, родившиеся на сроке беременности < 22 нед, вскрытию не подлежат. Их иссл м. производиться только выборочно в научно-практических целях. Врачебное св-во о перинатальной смерти в таких сл не выдается. Трупы мацерированных плодов подлежат обязательному вскрытию, т. к. при этом м. б. установлены пороки развития, гемолитическая б-нь, токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, Lu и др пат сост. Вскрытие производят во всех сл плодоразрушающих операций. Недоношенность не м. б. указана основной причиной смерти. Она м. способствовать наступлению as , род травмы и инф заб-ний. Примерно с 13-й нед беременности появляются первые поперечнополосатые mus . В это время путем инструментальных иссл еще невозможно опр пол ребенка. Чуть позднее генитальный бугорок у мальчиков удлиняется и образует пенис, а у девочки генитальный бугорок загибается книзу, образуя клитор. У мальчика начинает закрываться урогенитальная щель. У девочек она остается открытой, и с каждой стороны пол складки формируют бол и малые пол губы.

Формула нем гинеколога Гаазе ( K . Haase ) в середине XIX в. предложена для опр возраста плода. Если дл плода < 25 см, из его дл извлекают квадратный корень, если > 25 см – делят размер на пять, получая порядковый № лунного мес беременности, на котором произошло ее прерывание.

Соотношение длины и массы тела с возрастом внутриутробной жизни плода.